آلبینیسم (Albinism)

آلبینیسم (زالی) گروهی از ناهنجاری‌های‌ متابولیکی ارثی بوده که با میزان کم یا عدم تولید رنگدانه‌ی ملانین، شناخته می‌شود. آمینواسید تیروزین جزء آمینواسیدهای غیرضروری بوده و در بدن از آمینواسید فنیل‌آلانین ساخته می‌شود. تیروزین برای ساخته شدن ترکیباتی مانند دوپامین، دی‌هیدروکسی فنیل‌آلانین، نوراپی‌نفرین، تیروکسین و ملانین استفاده می‌شود. ملانین از آمینواسید تیروزین توسط آنزیم تیروزیناز موجود در ملانوسیت‌ها ساخته می‌شود. نوع و میزان ملانین تولیدشده رنگ پوست، مو و چشم را تعیین می‌کند.

انواع بیماری آلبینیسم به‌دلیل جهش در یک یا چند ژن دخیل در ساخت پروتئین‌های مرتبط با تولید ملانین و فقدان یا کاهش شدید سطح ملانین ایجاد می‌شوند. ملانین توسط سلول‌های ملانوسیت چشم و پوست ساخته می‌شود. فارغ از نوع جهش ژنی، در تمام موارد بیماری زالی، نقص در دید به‌دلیل تکوین غیرطبیعی مسیرهای عصب بینایی از چشم به مغز و تکوین غیرطبیعی شبکیه مشاهده می‌شود. افراد مبتلا به زالی به نور خورشید حساس بوده و بیشتر در معرض خطر سرطان پوست (به‌خصوص ملانوما) قرار دارند.

انواع آلبینیسم:

1) آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی (Oculocutaneous albinism (OCA)):

افراد مبتلا به نوع 1 بیماری زالی هنگام تولد پوست سفید و رنگ‌پریده، موی سفید و چشم‌های روشن دارند. آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی نوع یک (OCA1) به دو زیرگروه تقسیم می‌شود: OCA1A و OCA1B

چنانچه در اثر جهش فعالیت آنزیم تیروزیناز به طور کامل از بین برود، آلبینیسم نوع OCA1A ایجاد می‌شود. در این حالت فرد پوست صورتی رنگ، رنگ چشم روشن و موهای سفید دارد.
چنانچه جهش باعث کاهش فعالیت آنزیم شود و بعضی از ملانوسیت‌ها توانایی ساخت ملانین را دارا باشند، به آن آلبینیسم نوع OCA1B می‌گویند. افراد مبتلا به نوع IB در زمان تولد رنگ موی سفید و چشم‌های روشن و پوست رنگ‌پریده دارند اما با گذشت زمان و افزایش سن و در معرض نور قرار گرفتن، رنگ پوست قهوه‌ای مایل به زرد تیره می‌شود. همچنین چشم‌ها از آبی به سبز‌ـ‌فندقی تغییر رنگ می‌دهند. البته علائم بالینی چشم در هر دو گروه IA و IB تقریباً یکسان است.

نوع 2 بیماری آلبینیسم از نوع یک خفیف‌تر و در جوامع آفریقایی و آمریکایی‌های بومی شایع‌تر است. رنگ پوست سفید کرمی، موی آن‌ها زرد روشن، قهوه‌ای کم‌رنگ یا بلوند است.

در نوع 3 بیماری زالی (rufous oculocutaneous albinism) که بیشتر در افراد جنوب آفریقا با پوست تیره‌ شیوع دارد، پوست قرمز‌ـ‌قهوه‌ای، مو مایل به قرمز یا زنجبیلی و چشم‌ها قهوه‌ای یا فندقی است. ناهنجاری‌های چشمی در این نوع کم‌تر است.

نوع 4 بیماری آلبینیسم نیز مشابه نوع 2 بوده و بیشتر در آسیای شرقی شیوع دارد.

2) آلبینیسم چشمی وابسته به کروموزوم ایکس (X-Linked Recessive Ocular Albinism (XLOA)):

علت این نوع زالی که بیشتر در مردان رخ می‌دهد، جهش در کروموزوم X است. افراد مبتلا در دید مشکل دارند ولی پوست، مو و رنگ چشم در محدوده‌ی طبیعی (کمی روشن‌تر از سایر افراد خانواده) قرار دارد. افراد مبتلا به از دست رفتن بینایی در افراد مبتلا به آلبینیسم چشمی دائمی بوده ولی به مرور زمان بدتر نمی‌شود.

شایع‌ترین نوع آلبینیسم چشمی، نوع Nettleship-Falls یا نوع یک نام دارد. سایر انواع بیماری زالی چشم نادر بوده و با علائم و نشانه‌های دیگر مانند از دست دادن شنوایی همراه هستند.

3) سندرم هرمانسکی‌ـ‌پودلاک (Hermansky-Pudlak):

یکی از علائم این سندرم، بروز آلبینیسم پوستی‌‌ـ‌چشمی است اما ممکن است بیماری ریه و روده و بیماری‌های همراه خونریزی نیز ایجاد شوند.

4) سندرم چیدیاک‌ـ‌هیگاشی (Chediak-Higashi):

یکی از علائم این سندرم، بروز آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی است؛ موها قهوه‌ای یا بلوند با برق نقره‌ای و پوست مایل به طوسی است. افراد مبتلا نقص در سلول سفید خون دارند که خطر عفونت را در آن‌ها بالا می‌برد.

علائم بالینی آلبینیسم

علائم بیماری زالی معمولاً در پوست افراد تظاهر پیدا می‌کند. تمام افراد مبتلا نیز مشکل بینایی دارند.

پوست:

سفیدی مو و پوست مایل به صورتی (بارزترین علامت)، رنگ پوست از سفید تا قهوه‌ای می‌تواند متغیر و تقریباً شبیه والدین یا خواهر و برادر سالم باشد.
در برخی از افراد مبتلا رنگ پوست تغییر نمی‌کند. در برخی دیگر تولید ملانین طی دوران کودکی شروع شده یا افزایش می‌یابد و منجر به تغییراتی در رنگ شود.
هنگام مواجهه با نور خورشید برخی افراد ممکن است علائم زیر را بروز دهند:
کک و مک
خال دارای رنگدانه یا فاقد رنگدانه (خال‌های فاقد رنگدانه معمولاً صورتی رنگ هستند)
نقاط بزرگ شبیه کک و مک
برنزه شدن

مو:

رنگ مو می‌تواند از سفید به قهوه‌ای تغییر کند. در نسل‌های آفریقایی و آسیایی می‌تواند زرد، قرمز یا قهوه‌ای باشد. رنگ مو ممکن است با شروع بزرگسالی تیره شود.

رنگ چشم:

رنگ چشم از آبی خیلی روشن تا قهوه‌ای متغیر است و با سن تغییر می‌کند.
کمبود رنگدانه در بخش رنگی چشم، عنبیه را شفاف نشان می‌دهد، به این معنی که عنبیه قادر نیست به طور کامل جلوی ورود نور به چشم را بگیرد. به همین دلیل چشم‌هایی با رنگ خیلی روشن در نور، قرمز به نظر می‌رسند (مشابه قرمزی چشم هنگام فلش دوربین).

بینایی (دید):

حرکت سریع چشم رو به جلو و عقب (nystagmus)
عدم توانایی مستقیم در خیره شدن به یک نقطه یا حرکت هم‌زمان چشم (انحراف چشم)
نزدیک‌بینی یا دوربینی شدید
حساسیت به نور
انحراف غیرطبیعی سطح جلوی چشم یا عدسی داخل چشم (آستیگماتیسم) که منجر به تاری دید می‌شود.

شیوع آلبینیسم

به طور کلی، حدود 1 نفر از هر 20.000 نفر در سراسر جهان با آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی متولد می‌شوند. نوع یک و دو بیماری زالی از دو نوع سه و چهار شایع‌تر هستند.

شایع‌ترین نوع آلبینیسم چشمی یک نفر از هر 60هزار مرد را درگیر می‌کند. علائم و نشانه‌های خاص این ناهنجاری در زنان شیوع کم‌تری دارد.

نام‌های دیگر آلبینیسم

Oculocutaneous albinism

albinism, oculocutaneous

OCA

Ocular albinism

albinism, ocular

XLOA

علت آلبینیسم

جهش در ژن‌های‌‌‌ زیر علت بروز آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی می‌باشد:

TYR: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 11q14.3 می‌باشد.
OCA2: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 15q12-q13 می‌باشد.
TYPR1: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 9p23 می‌باشد.
SLC45A2: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 5p13.2 می‌باشد.
OCA5: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 4q24 می‌باشد.
SLC24A5: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 15q21.1 می‌باشد.
C10ORF11: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 10q22.2-q22.3 می‌باشد.

ژن‌های مرتبط با آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی در تولید رنگدانه‌ی ملانین نقش دارند. ملانین باعث رنگ بخشیدن به پوست، مو، چشم و همین‌طور بینایی می‌شود. جهش در هر کدام از این ژن‌ها باعث اختلال در تولید ملانین می‌شود. جهش در ژن‌های دیگر احتمالاً علت بروز انواع دیگر بیماری زالی می‌باشد.

جهش در ژن MC1R باعث تغییراتی در ظاهر افراد مبتلا به زالی پوستی‌ـ‌چشمی نوع دو می‌شود. این ژن در تنظیم تولید ملانین نقش داشته و مسئول تغییرات طبیعی در رنگدانه‌ است. افراد دارای هر دو جهش OCA2 و MC1R بسیاری از ویژگی‌های آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی نوع دو مانند چشم‌های روشن و مشکلات بینایی را دارا می‌باشند ولی به جای موهای زرد، بلوند یا قهوه‌ای روشن دارای موهای قرمزرنگ هستند.

بسیاری از افراد مبتلا به بیماری زالی پوستی‌ـ‌چشمی جهش در هیچکدام از ژن‌های عنوان‌شده را دارا نیستند. در این افراد علت ژنتیکی بیماری هنوز مشخص نشده است.

جهش در ژن‌‌‌‌ زیر علت بروز آلبینیسم چشمی می‌باشد:

GPR143: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن Xp22.2 می‌باشد.

ژن GPR143 دستورالعمل‌های لازم برای تولید پروتئین دخیل در رنگدانه‌دار کردن پوست و چشم را فراهم می‌کند. این پروتئین در تنظیم رشد ملانوزوم‌ها (ساختارهای سلولی تولید و ذخیره‌کننده رنگدانه‌ی ملانین) دخالت دارد. بیشتر جهش‌های این ژن، اندازه‌ی پروتئین GPR143 را تغییر داده و مانع رسیدن آن به ملانوزوم‌ها و کنترل رشد آن‌ها می‌شوند. در مواردی نیز جهش‌ها باعث اختلال در عملکرد پروتئین و رشد بیش از اندازه‌ی ملانوزوم‌ها می‌شوند.

موارد نادر بیماری آلبینیسم چشمی در اثر جهش در ژن GPR143 ایجاد نشده و علت ژنتیکی آن‌ها هنوز مشخص نشده است.

نحوه‌ی توارث آلبینیسم

الگوی توارث بیماری آلبینیسم پوستی‌ـ‌چشمی به‌صورت اتوزوم نهفته است.

برای ابتلا به بیماری اتوزومی نهفته فرد باید دو ژن جهش‌یافته را از هر کدام از والدین ناقل ژن معیوب دریافت کند. والدین ناقل، یک ژن جهش‌یافته و یک ژن سالم داشته و بیماری را نشان نمی‌دهد.

الگوی توارث بیماری آلبینیسم ‌چشمی به‌صورت وابسته به کروموزوم ایکس نهفته است.

در بیماری وابسته به کروموزوم ایکس نهفته، مردان با دریافت کروموزوم ایکس دارای ژن جهش‌یافته بیماری را نشان می‌دهند زیرا مردان تنها دارای یک کروموزوم ایکس هستند. زنان با دو کروموزوم ایکس در سلول‌های بدن خود برای ابتلا به بیماری وابسته به کروموزوم ایکس نهفته باید از هر کدام از والدین خود یک کروموزوم ایکس جهش‌یافته دریافت کنند. در این موارد پدر نیز بیمار و مادر ناقل بیماری است. در صورتی که زنان تنها یک نسخه کروموزوم ایکس دارای ژن معیوب داشته باشند ناقل بیماری می‌شوند. در این حالت کروموزوم ایکس معیوب را از پدر بیمار یا مادر ناقل بیماری دریافت کرده‌اند.

مشاوره‌ی ژنتیک فرآیندی است که در آن افراد و خانواده‌ها از اطلاعات لازم و مرتبط با بیماری‌های مختلف اعم از توارث، تشخیص، درمان، نحوه‌ی مواجهه و جلوگیری از انتقال به نسل بعد مطلع می‌شوند و به آن‌ها یاری رسانده می‌شود تا بتوانند تصمیم مناسبی را برای مواجهه با بیماری اتخاذ نمایند.

غربالگری و تشخیص قبل از بارداری

اگر یکی از زوج‌ها سابقه‌ی خانوادگی ابتلا به آلبینیسم را دارد یا ناقل ژن معیوب است، همسر وی می‌تواند برای پی بردن به اینکه ناقل بیماری هست یا خیر، آزمایش ژنتیک انجام دهد. زوج‌های در معرض خطر داشتن فرزند بیمار، باید برای بررسی شرایطشان و گزینه‌های پیش رو، به مشاور ژنتیک رجوع کنند. تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGD) نیز یکی از روش‌های تشخیص قبل از بارداری است که با استفاده از روش‌های کمک‌باروری مانند IVF سلامت جنین لقاح‌یافته را قبل از انتقال به رحم ارزیابی می‌کند.

غربالگری و تشخیص در دوران بارداری

تست‌های تشخیص ژنتیکی پیش از تولد (PND) روی نمونه‌‌‌ی پرزهای کوریونی جنین یا مایع آمنیوتیک دور جنین انجام می‌شود. اگر این تست‌ها، بیماری را در جنین نشان دهند، می‌توان تصمیم به ادامه‌ی بارداری یا سقط گرفت.

غربالگری و تشخیص بعد از تولد

آزمایش ژنتیک

تشخیص قطعی زالی با بررسی جهش‌های شناخته‌شده در ژن‌‌‌‌های‌ مرتبط با انواع بیماری امکان‌پذیر است:

AP3B1, BLOC1S3, BLOC1S6, DTNBP1, EDN3, EDNRB, GPR143, HPS1, HPS3, HPS4, HPS5, HPS6, KIT, LRMDA, LYST, MC1R, MITF, MLPH, MYO5A, OCA2, PAX3, RAB27A, SLC24A5, SLC45A2, SNAI2, SOX10, TYR, TYRP1

تشخیص آلبینیسم چشمی

توالی‌یابی تمامی اگزون‌های ژن GPR143.

تشخیص آلبینیسم چشمی‌ـ‌پوستی غیرسندرمی

توالی‌یابی تمامی اگزون‌های ژن TYR در بیماران مبتلا به
تعیین نقشه‌ی هموزیگوسیتی برای شناسایی جهش در هر یک از شش ژن شناخته‌شده‌ی TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2, SLC24A5, C10ORF11. این روش در خانواده‌هایی با سابقه‌ی ازدواج خویشاوندی و یا در قومیت‌های ایزوله که احتمال وجود جد مشترک در آن‌ها می‌باشد، به‌کار می‌رود.
در صورتی که با روش‌های فوق جهش عامل بیماری در فرد مبتلا به آلبینیسم چشمی‌‌ـ‌پوستی شناسایی نشد از تکنیک توالی‌یابی نسل جدید می‌توان استفاده کرد. به طور کلی برای تشخیص مولکولی ناهنجاری‌هایی که ژنی برای آنها شناسایی نشده و یا چندین ژن را در بر می‌گیرند و یا ژنهایی که اندازه‌های بزرگی دارند، می‌توان از پنل‌های نسل جدید توالی‌یابی (NGS) استفاده نمود که تمام این موارد تشخیصی را هم‌زمان انجام و زمان بررسی ژن را کاهش می‌دهد. استفاده از توالی‌یابی نسل جدید باعث می‌شود تا کل ژنوم به سرعت توالی‌یابی شود و امکان توالی‌یابی دقیق‌تر نواحی هدف را فراهم می‌کند. امروزه تشخیص در تمام نقاط دنیا به سمت استفاده از این تکنیک سوق یافته است.

تشخیص سندرم هرمانسکی‌ـ‌پودلاک

توالی‌یابی ژن‌های HPS1 و HPS4. از آنجایی که انواع یک و چهار سندرم هرمانسکی‌ـ‌پودلاک شایع‌تر هستند، بایستی ابتدا به بررسی ژن‌های مربوط به این دو نوع پرداخت. در صورت عدم شناسایی جهش بیماری‌زا در این دو ژن می‌توان به بررسی سایر انواع این سندرم پرداخت.

تشخیص سندرم چیدیاک‌ـ‌هیگاشی

توالی‌یابی ژن CHS1.

پیشگیری و مدیریت آلبینیسم

از آنجایی که این بیماری وراثتی است، مشاوره‌ی ژنتیک برای پی بردن به سابقه‌ی خانوادگی و پیشگیری از بروز بیماری پیشنهاد می‌شود. اغلب درصورتی که فرد ناقل ژن معیوب باشد بدون آنکه علائمی بروز دهد آن را به فرزندان خود منتقل می‌کند. بنابراین افراد باید نسبت به این قضیه آگاه باشند و از فرآیندهای مشاوره‌ی ژنتیک و تست‌های تشخیصی مختص شناسایی افراد ناقل در هر مرحله از زندگی، به خصوص قبل از ازدواج بهره جویند.

تاکنون درمان قطعی برای آلبینیسم معرفی نشده و موارد زیر اغلب برای مدیریت بیماری پیشنهاد می‌شود:

دوری از آفتاب شدید
پوشیدن لباس محافظ مانند بلوز آستین بلند و شلوار بلند و کلاه بزرگ
کنترل علائم غیرطبیعی پوست
استفاده از کرم ضد آفتاب با فاکتور محافظتی در برابر نور خورشید (SPF) حداقل 30 و محافظت در مقابل UVA و UVB
بررسی سالیانه پوست برای اطمینان از عدم ابتلا به سرطان پوست
محافظت از چشم‌ها
استفاده از لنز طبی (در صورت لزوم) و مراجعه‌ی منظم به چشم‌پزشک
جراحی ماهیچه‌های بینایی جهت کاهش نیستاگموس یا جراحی انحراف چشم
استفاده از وسایل کمک‌کننده به دید کم مانند ذره‌بین یا عینک
حفاظت از چشم ها با استفاده از عینک‌آفتابی تیره و جلوگیری‌کننده از عبور UV و یا لنزهای مخصوص
کسب مهارت هایی برای تطبیق بینایی مانند کج کردن سر به یک طرف برای دید بهتر یا نگه داشتن کتاب در نزدیکی چشم
نشستن در ردیف اول کلاس در مدرسه و استفاده از کتاب‌هایی با نوشته های بزرگ و یا تبلت و اجازه‌ی امتحان دادن در مدت زمان طولانی‌تر