اسکلروز جانبی آمیوتروفیک (ALS) یکی از بیماری های پیشرفته سیستم عصبی است که سلول های عصبی (نورون ها) مغز و نخاع را درگیر نموده و حرکات ارادی عضلات را تحت تأثیر قرار می دهد. مشخصه این بیماری از دست دادن تدریجی نورون های حرکتی اندام های فوقانی و تحتانی درسطح نخاع است. در آمریکا، اولین بار پس از تشخیص این بیماری در بازیکن بیسبال در سال 1939، به عنوان بیماری لو گریگ (Lou Gehrig’s ) شناخته شد. ALS شایع ترین شکل بیماری نورون های حرکتی است و همراه با زوال عصبی پیشرونده در کورتیکواسپاینال، ساقه مغز و سلول های شاخ قدامی نخاع است. در واقع ALS یک بیماری واحد نیست و یک سندرم است که می تواند در تظاهرات بالینی و میزان پیشرفت بطور قابل توجهی متفاوت باشد. این بیماری معمولا به شدت پیشرونده است و بیش از 60٪ بیماران در عرض 3 سال از زمان بروز علائم بر اثر نارسایی تنفسی می میرند و تنها 10٪ از بیماران قادرند بیش از 8 سال زنده بمانند.

علائم بیماری

 آغاز بروز علائم بیماری ALS بسیار جزئی است و ممکن است خیلی بارز نباشد. اولین علائم ALS ضعف یا آتروفی عضلانی است که در ادامه با اختلال در بلع یا تنفس، گرفتگی یا سفتی عضلات درگیر، ضعف عضلانی که بازو یا پاها را درگیر می کند همراه می شود. این امر که چه قسمت هایی از بدن علائم اولیه ALS را بروز دهند، بستگی به این دارد که ابتدا کدام سلول های عصبی حرکتی در بدن آسیب می بینند.
در بیماری ALS نورون های حرکتی فوقانی که در مغز قرار دارند و نورون های حرکتی تحتانی که در نخاع و ساقه مغز هستند، تحت تأثیر قرار می گیرند. تخریب نورون حرکتی فوقانی به طور کلی باعث خشکی عضله، کندی حرکت، تعادل نامناسب و ناهماهنگی حرکات می شود، در حالی که تخریب نورون حرکتی تحتانی باعث ضعف عضلانی، تحلیل عضله و انقباض ناگهانی عضلات می شود. این علائم می توانند بصورت ترکیبی در ALS بروز کنند، زیرا نورون های حرکتی فوقانی و تحتانی همزمان تحت تأثیر قرار می گیرند. این بیماری می تواند در هر سنی بروز پیدا کند، اما معمولاً در اواخر میانسالی ایجاد می شود. ALS به طور معمول خود را با ضعف مداوم یا خشکی عضلات در بازو یا پاها (%80 موارد) نشان می دهد، و فرد مبتلا در استفاده از اندام آسیب دیده دچار مشکل می شود. گاهی اوقات (حدود 20% افراد مبتلا) این مشکل ابتدا در عضلات کنترل کننده گفتار، تغییراتی در کیفیت صوت یا بلع به وجود می آورد که ممکن است منجر به سرفه و خفگی شود. این بیماری همچنین می تواند بر روی عضلات صورت نیز تأثیر گذاشته و منجر به مشکلاتی از جمله بسته نشدن کامل چشم گردد.ALS  حتی می تواند به صورت خندیدن، گریه، یا خمیازه نامناسب نیز بروز یابد.
در این بیماری، عضلات غیر ارادی درگیر در ضربان قلب و عملکردهای جنسی به طور مستقیم  تحت تأثیر قرار نمی گیرند. یبوست، اختلال در معده، نفخ و فوریت ادرار نیز می تواند در بیماران مبتلا به ALS رخ دهد. قدرت شنوایی، بینایی و لامسه به طور کلی طبیعی است ولی برخی بیماران از تعریق زیاد شکایت دارند که البته ارتباط بین تعریق و ALS همچنان بحث برانگیز است.
به علت عدم تحرک و عوارض مختلف آن درد در افراد بیمار می تواند ایجاد شود، به خصوص اگر تمرینات روزانه انجام نشوند.Fasciculation  یکی از علائم رایج ALS است. برخی از مبتلایان به ALS گرفتگی عضلانی دردناکی را تجربه می کنند، که گاهی اوقات می تواند با دارو برطرف شود.
از دیگر علائم بالقوه ALS(که ممکن است در همه افراد دیده نشود) از بین رفتن موقتی کنترل حرکاتی از جمله خندیدن یا گریه کردن است. این افراد با کوچکترین مسئله ای شروع به خنده یا گریه می کنند که بیشتر مرتبط با روند بیماری آنهاست.

طبقه بندی انواع ALS بر اساس علت زمینه ای:

ALS اسپورادیک یا تک گیر: این نوع متداول ترین شکل بیماری ALS است که حدود 90 تا 95 درصد از کل موارد در ایالات متحده را تشکیل می دهد. این فرم در بیمارانی تشخیص داده می شود که هیچ عضوی از خانواده به این بیماری مبتلا نیست و خود فرد بیمار به تنهایی مبتلا شده است. ممکن است یکسری فاکتورهای ژنتیکی در بالا بردن خطر بروز بیماری دخیل باشند، اما مستقیماً باعث ایجاد بیماری نمی شوند.
ALS خانوادگی: ALS خانوادگی یا وراثتی حدود 10% افراد بیمار را شامل می شود. این نوع می تواند ناشی از یکی از جهش های متعددی باشد که با الگوی غالب اتوزومی از والدین به فرزندانشان به به ارث می رسند. این بدان معناست که اگر والدین مبتلا به ALS خانوادگی باشند، 50 درصد خطر انتقال این بیماری به کودک وجود دارد. چندین جهش شناسایی شده اند که به ALS خانوادگی مرتبط بوده و ممکن است موارد دیگری نیز هنوز ناشناخته باقی مانده باشند.
متداول ترین نقص که مربوط به 25 تا 40 درصد از موارد ALS خانوادگی است، در ژنی به نام C9ORF72 رخ داده است. سایر ژن های مرتبط شناخته شده عبارتند از؛ سوپر اکسید دسموتاز 1 (SOD1)، TARDBP، FUS و یوبی کوئیلین 2 (UBQLN2). با پیشرفت روز افزون علم و گستردگی مطالعات باز هم ممکن است ژن های جدیدی به این لیست اضافه شوند.

طبقه بندی براساس شروع علائم بالینی

 ALS نخاعی (Spinal ALS): حدود دو سوم بیماران ALS مبتلا به این فرم هستند. علائم اولیه این فرم شامل ضعف عضلانی یا تحلیل رفتن بازوها و پاها و انقباضات غیرارادی عضلات و در نتیجه ایجاد کشیدگی است. بیماران مبتلا به ALS نخاع طی سه تا پنج سال، یا فلج می شوند و یا فوت می کنند. از این فرم گاهی اوقات به عنوان Charcot ALS کلاسیک نیز یاد می شود.

Bulbar ALS: این نوع در آغاز خود عموما عضلات درگیر در تنفس، صحبت کردن و جویدن را درگیر می کند. علائم آغازین شامل لکنت زبان و اختلال در بلع است. اگرچه، ضعف در عضلات به تدریج به بازوها و پاها می رسد، تشخیص انواع Spinal و Bulbar را مشکل می کند. Bulbar ALS به نسبت در زنان و افراد بالای 70 سال شایع تر بوده و بیماران ممکن است طی یک تا دو سال فلج شوند.

سایر انواع ALS

یکی دیگر از شکل های این بیماری، Guamanian ALS است که به خصوص در مردم گوام و جزایری از اقیانوس آرام شایعتر است. علت دقیق این شکل بیماری ناشناخته است. دو فرم نادر دیگر از ALS وجود دارند که اولین مورد ALS نوجوانی (Juvenile ALS) است، همانطور که از نامش پیداست کودکان، نوجوانان و جوانان زیر 25 سال را مبتلا می کند. دومین مورد، primary lateral sclerosis است که نوعی ALS با پیشروی کند می باشد.

میزان بروز

این بیماری 1 تا 3 نفر از هر 100000 نفر را مبتلا می کند. ALS عمدتا در سنین بالای 50 سالگی بروز می یابد و نژاد افراد تاثیری در آن ندارد. اما به طور کلی میزان بروز این بیماری در مردان بیشتر از زنان است.

نام های دیگر

•    Amyotrophic lateral sclerosis (ALS)
•    Motor neurone disease (MND)
•     Charcot's disease
•     Lou Gehrig's disease

علل محتمل برای ALS اسپورادیک (تک گیر)

استرس اکسیداتیو: استرس اکسیداتیو پدیده ای است که در صورت عدم تعادل بین مولکول های حاوی اکسیژن تولید شده که دارای بار الکتریکی هستند و ممکن است برای بدن مضر باشند و توانایی سیستم بیولوژیکی برای سم زدایی سریع آنها، به وجود می آید. ذرات باردار حاوی اکسیژن، از محصولات جانبی متابولیسم سلولی هستند.

اختلال عملکرد میتوکندریایی: میتوکندری ها، "کارخانه" های تولید انرژی در داخل سلول ها هستند. آنها خود شبیه سلول های مینیاتوری بوده و DNA مجزای خود را دارند. ناهنجاری های میتوکندری ممکن است در بروز و یا پیشرفت ALS نقش داشته باشند.

ناهنجاری های سیستم ایمنی: شواهد نشان می دهند که سیستم ایمنی، به خصوص سلول های ایمنی در سیستم عصبی که به عنوان میکروگلیا شناخته می شوند، می توانند در مورد بیماری ALS هم مفید و هم مضر باشند. چون میکروگلیاها ممکن است در یک زمان نقش محافظت کننده و در زمان دیگر نقشی مخرب داشته باشند.

سمیت گلوتامات: گلوتامات پیام هایی را بین نورون ها (سلول های سیستم عصبی) حمل کرده و ممکن است مقدار زیادی از این ترکیب در ALS وجود داشته باشد. برخی شواهد نشان می دهند که گلوتامات در ALS پس از تکمیل عملکرد پیام رسانی (سیگنالینگ) خود، در فضاهای اطراف سلول های عصبی تجمع یافته و باعث ایجاد مشکلاتی برای سلول های عصبی مجاور می شود. به این ترتیب می تواند باعث عدم عملکرد نورون ها و بروز بیماری شود.

قرار گرفتن در معرض مواد سمی

سال هاست که متخصصان سعی کرده اند عوامل دخیل در ایجاد بیماری ALS را پیدا کنند. یافته های اخیر در رابطه با ایجاد بیماری ALS و خدمت در ارتش یکی از قوی ترین این عوامل خطر پیشنهاد شده است. به ویژه، ارتباط خدمات نظامی در جنگ خلیج فارس با بیماری ALS ممکن است برخی از سرنخ ها را به همراه داشته باشد. میزان بروز ALS در میان کهنه سربازان جنگ خلیج فارس دو برابر بیشتر از حد انتظار بوده است!
سیانوباکترها، میکروارگانیسم هایی هستند که در شن های بیابان زندگی کرده و وقتی گرد و خاک آنها را بیرون می کشند، می توان آنها را استشمام کرد. برخی از کارشناسان معتقدند، این امر می تواند یکی از دلایل افزایش خطر ابتلا به ALS در افرادی باشد که در جنگ خلیج فارس خدمت کرده اند.
 سیانوباکترها همچنین در برخی از آب ها نیز یافت می شوند. در سال 2009، برخی از کارشناسان آلودگی آب یک دریاچه در New Hampshire را به عنوان دلیل احتمالی افزایش آشکار خطر ابتلا به ALS در مناطق اطراف پیشنهاد کردند. با این حال، برای اثبات این ارتباط به مطالعات بیشتری نیاز است.

علل ژنتیکی ALS

نوع ALS خانوادگی یا وراثتی به وضعیتی اطلاق می شود که بیش از یک مورد بیمار در یک خانواده وجود دارد. این نوع تنها شامل 5% موارد می شود که الگوای توارث مندلی نشان می دهند. هنگامی که جهش ایجادکننده ALS  در فردی رخ داد، فرزندان وی می توانند آن را به ارث ببرند و بیماری آنها "خانوادگی" تلقی می شود. تصور می شود جهش در حداقل 25 لوکوس(loci)  مختلف، در ایجاد ALS دخیل باشد. حالت اسپورادیک یا تک گیر ALS حدود %90 موارد را شامل می شود که هم محیط و هم ژنتیک در ایجاد آن دخیلند و جز بیماری های پیچیده محسوب می شود. اگرچه بیشتر شکل های خانوادگی ALS، الگوی وراثت اتوزوم غالب دارند، اما حالت مغلوب و وابسته به X هم دیده شده است.

ژن های دخیل در بیماری ALS

اصلی ترین و متداول ترین ژن های دخیل در بیماری ALS، SOD1 و C9orf72 هستند. اگرچه لازم به ذکر است که در ایجاد این بیماری چندین ژن دچار جهش می شوند.
ALS1، با جهش در ژن SOD1 (سوپراکسید دیسموتاز1) همراهی دارد. جهش در ژن SOD1  شامل حدود 15 درصد از موارد  ALSخانوادگی در جمعیت اروپا، 30 درصد از بین جمعیت های آسیایی و برخی موارد از ALS اسپورادیک را تشکیل می دهد. SOD1 اولین ژنی است که با ALS خانوادگی مرتبط است و امروزه از مدل موشی ALS مرتبط با SOD1 به طور گسترده ای در تحقیقات استفاده می شود. جهش در ژن SOD1 به عنوان عامل اصلی ALS خانوادگی در سال 1993 شناسایی شد. از آن زمان به بعد، دانشمندان ژن های بیشتری را در ارتباط با بیماری ALS خانوادگی کشف کردند.
ژن C9orf72 که بر روی کروموزوم 9 واقع شده است، پروتئینی را تولید می کند که در سلول های عصبی بسیار فراوان بوده و در انتقال پیام بین سلول های عصبی نقش مهمی را بر عهده دارد. C9orf72 همراه باSOD1 ، شایعترین اشکال اتوزومی ALS خانوادگی را ایجاد می کنند. در جدول زیر انواع ALS، ژنهای مرتبط، و الگوی وراثتی آنها را مشاهده می کنید.


 ALSنوع بیماری
ژن مرتبط
الگوی توارث
ALS1
SOD1
AD,AR
ALS2
ALS2
AR
ALS3
کروموزوم 18
AR
ALS4
SEXT
AD
ALS5
SPG11
AR
ALS6
FUS
AD
ALS7
کروموزوم 20
AD
ALS8
VAPB
AD
ALS9
ANG
AD
ALS10
TARDBP/TDP-43
AD
ALS11
FIG4
AD
ALS12
OPTN
AD,AR
ALS13
ATXN2
AD
ALS14
VCP
AD
ALS15
UBQLN2
XD
ALS16
SIGMAR1
AR
ALS17
CHMP2B
AD
ALS18
PFN1
AD
ALS19
ERBB4
AD
ALS20
NHRNPA1
AD
ALS21
MATR3
AD
ALS22
TUBA4A
AD
ALS23
ANXA11
AD
ALS24
NEK1

FTDALS1
C9orf72
AD
FTDALS2
CHCHD10
AD
FTDALS1
SQSTM1
AD

توضیحات: AR: اتوزوم مغلوب – AD: اتوزوم غالب – XD: وابسته به X غالب

روش های تشخیص ALS

هیچ تستی نمی تواند به شکل قطعی بیماری ALS را تشخیص دهد. بیماری ALS در درجه اول، براساس سابقه دقیق علائم و نشانه های مشاهده شده توسط پزشک در معاینه های بدنی همراه با یک سری آزمایشات برای رد احتمال سایر بیماری های مشابه تشخیص داده می شود. با این حال، وجود علائم نورون حرکتی فوقانی و تحتانی به شدت وجود بیماری را تائید می کند. پزشکان سابقه پزشکی فرد را به طور کامل بررسی کرده و در فواصل منظم معاینات عصبی را انجام می دهند تا علائمی مانند ضعف عضلانی، آتروفی عضلات و خشکی عضلات که به تدریج بدتر می شوند، را ارزیابی کنند. علائم ALS در مراحل اولیه بیماری می تواند شبیه علائم طیف گسترده ای از بیماری ها یا اختلالات قابل درمان دیگر باشد. یکی از راه های تشخیص این بیماری انجام تست های ژنتیکی وکارآمد است.

آزمایشات عضله و تصویربرداری

 الکترومیوگرافی(Electromyography(EMG))، یک روش ضبط ویژه است که فعالیت الکتریکی فیبرهای عضلانی را تشخیص می دهد و می تواند به تشخیص ALS کمک کند.
آزمایش رایج دیگر، مطالعه هدایت عصب (nerve conduction study(NCS)) است که فعالیت الکتریکی اعصاب و عضلات را با ارزیابی توانایی عصب برای ارسال سیگنال (پیام) در طول عصب و یا به عضله، اندازه گیری می کند. ناهنجاری های خاص در NCS و EMG ممکن است نشان دهند که فرد بیمار به عنوان مثال دارای نوعی نوروپاتی محیطی (آسیب به اعصاب محیطی، که خارج از مغز و نخاع قرار دارد) است یا میوپاتی (بیماری عضلانی) دارد که با ALS اشتباه شده است.
پزشک ممکن است برای تشخیص در خواست آزمایش MRI داشته باشد. نتیجه اسکن MRI استاندارد معمولاً در افراد مبتلا به ALS طبیعی است. با این حال، آنها می توانند سایر مشکلاتی که قادرند باعث ایجاد علائم شوند، از جمله تومور نخاع، دیسکherniated  گردن که نخاع را فشرده می کند، syringomyelia (کیست در نخاع) و یا cervical spondylosis (سایش غیر طبیعی که بر ستون فقرات گردن تأثیر می گذارد) را نشان دهند.

تست های آزمایشگاهی

بر اساس علائم و نتایج آزمایش و یافته ها در معاینات، پزشک ممکن است آزمایشاتی را بر روی نمونه های خون و ادرار برای رد احتمال بیماری های دیگر انجام دهد. یکی از راه های تشخیص این بیماری انجام تست های ژنتیکی و از جمله توالی‌ یابی کل اگزوم (WES) است که در آزمایشگاه ژنتیک پزشکی مرکز باروری و درمان ناباروری مام قابل انجام است. با اتکا به پتانسیل این روش کلیه مناطق اگزونی مرتبط با بیماری مورد بررسی قرار گرفته و بدین ترتیب امکان شناسایی جهش ژنتیک عامل بیماری وجود دارد.

آزمایش سایر بیماری ها و اختلالات

 بیماریهای عفونی مانند ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)، ویروس لوکمی سلول هایT  (HTLV)، فلج اطفال و ویروس نیل غربی (West Nile virus) می توانند در برخی موارد علائمی شبیهALS  ایجاد کنند و باعث پیچیده تر شدن تشخیص بالینی می شوند. اختلالات عصبی مانند مولتیپل اسکلروزیس، سندرم پس از فلج اطفال، نوروپاتی حرکتی چند کانونی و آتروفی عضلانی spinal و Bulbar (بیماری کندی) نیز می تواند دارای علائمی مشابه با ALS باشند. Fasciculations و گرفتگی عضلات نیز در شرایط خوش خیم رخ می دهند. به طور کلی، نیاز است که با انجام آزمایش های بیشتر احتمال تشخیص نادرست را تا حد ممکن کاهش داد.

درمان

تا کنون درمان مشخص و قطعی برای ALS یافت نشده است. با این حال، روش های درمانی در دسترس هستند که می توانند به کنترل علائم، جلوگیری از عوارض غیر ضروری و سهولت زندگی بیمار نیز کمک کنند.
فیزیوتراپی
فیزیوتراپی و یکسری تجهیزات خاص، می توانند استقلال و ایمنی فرد مبتلا به ALS را افزایش دهند. ورزش های هوازی ملایم و کم تأثیر مانند پیاده روی، شنا و دوچرخه ثابت می توانند عضلاتی که تحت تاثیر بیماری قرار نگرفته اند را تقویت کنند، سلامت قلب و عروق را بهبود ببخشند و به افراد در مبارزه با خستگی و افسردگی کمک کنند. دامنه حرکات و تمرینات کششی می تواند به جلوگیری از خشکی عضلانی دردناک و کوتاه شدن (انقباض) عضلات کمک کنند.
 فیزیوتراپیست ها می توانند تمریناتی را توصیه کنند که بدون فشار بیش از حد بر عضلات، این مزایا را فراهم می کنند.  Occupational therapistsمی توانند وسایلی مانند واکر، ویلچر و ... را پیشنهاد دهند که به افراد در حفظ انرژی و حرکت کردن کمک می کنند.

گفتار درمانی

افراد مبتلا به ALS که در صحبت کردن مشکل دارند ممکن است از انجام گفتار درمانی سود ببرند. درمانگر می تواند استراتژی های مفید را برای بلندتر و واضح تر صحبت کردن به آنها آموزش دهد. با پیشرفت ALS، گفتاردرمانی می تواند به افراد در حفظ توانایی برقراری ارتباط، کمک کند. آنها می توانند روش هایی مانند computer-based speech synthesizers كه از فن آوری ردیابی چشم استفاده می كند را توصیه کرده، و به افراد كمك كنند تا برای پاسخ دادن به سوالات از چشم هایشان استفاده کنند و به صورت بله یا خیر، پاسخ دهند و یا اینکه دیگر روش های غیركلامی ایجاد كنند. برخی از افراد مبتلا به ALS ممکن است استفاده از voice banking را انتخاب کنند در حالی که هنوز قادر به صحبت کردن هستند هنگامی که افراد بیمار دیگر قادر به صحبت یا تولید صوت نیستند. این روش ها و دستگاه ها به افراد کمک می کنند تا بتوانند با دیگران ارتباط برقرار کنند.

حمایت تغذیه ای

 حمایت از تغذیه بخش مهمی از مراقبت افراد مبتلا به ALS است. نشان داده شده است که افراد مبتلا به ALS در صورت کاهش وزن ضعیف تر خواهند شد. متخصصان تغذیه می توانند نحوه برنامه ریزی و تهیه وعده های غذایی كوچك در طول روز را كه كالری، فیبر و مایعات كافی را تأمین کرده و همچنین پرهیز از غذاهایی كه بلعیدن آنها دشوار است، را به پرستاران و مراقبین فرد بیمار آموزش دهند. ممکن است افراد برای از بین بردن مایعات اضافی یا بزاق و جلوگیری از خفگی از دستگاه های ساکشن استفاده کنند. وقتی افراد دیگر نمی توانند از طریق غذا خوردن مواد مغذی کافی را بدست آورند، پزشکان استفاده از لوله تغذیه در معده را توصیه می کنند. استفاده از لوله تغذیه خطر خفگی و ذات الریه که می تواند در اثر کشیدن مایعات به داخل ریه ها ایجاد شود را کاهش دهد.

حمایت تنفسی

از آنجا که عضلات دخیل در تنفس شروع به ضعیف شدن می کنند، ممکن است افراد در حین انجام فعالیت بدنی دچار تنگی نفس شده و در شب و یا هنگام دراز کشیدن به سختی نفس بکشند. پزشکان ممکن است تنفس فرد را آزمایش کرده تا تعیین کنند چه زمانی از روش درمانی تهویه غیر تهاجمی (noninvasive ventilation(NIV))  استفاده گردد. NIV به حمایت تنفسی گفته می شود که معمولاً از طریق قرار دادن ماسک روی بینی و / یا دهان ایجاد می شود. در ابتدا ممکن است NIV فقط در شب لازم باشد. اما هنگامی که عضلات دیگر قادر به حفظ سطح طبیعی اکسیژن و دی اکسید کربن نباشند، ممکن است از NIV به صورت تمام وقت استفاده شود. NIV کیفیت زندگی را بهبود می بخشد و طول عمر بیماران ALS را بالا می برد.
با پیشرفت بیماری و ضعیف تر شدن عضلات، افراد ممکن است از انواع تهویه مکانیکی (تنفس کننده) که در آن دستگاه ریه ها را باد کرده و تخلیه می کند، استفاده کنند.