سرطان پستان (Breast Cancer)

سرطان پستان از رشد و تکثیر بدون کنترل سلول‌های بافت پستان ایجاد می‌شود. این سرطان در بین زنان فراوانی بیشتری دارد ولی در بین مردان هم مشاهده می‌شود.

پستان از بافت‌های مختلفی تشکیل شده است. مهم‌ترین بافت تشکیل‌دهنده‌ی آن بافت چربی متراکم‌شده است. در این بافت شبکه‌ای از ساختارهای تخصصی و حاوی غدد شیری (لوبول) قرار دارد. دسته‌ای دیگری از سلول‌ها به‌نام سلول‌های مجاری یا داکتال واسطه‌ی انتقال شیر از غدد شیری لوبول به نوک پستان‌ها و مجرای خروجی شیر هستند. تیرگی نوک پستان‌ها به علت تراکم این دسته از سلول‌ها است. در سراسر بافت پستان عروق خونی و لنفی قرار دارند. عروق خونی وظیفه‌ی انتقال خون و تغذیه‌ی سلول‌های بافت پستان را بر عهده داشته و عروق لنفاوی وظیفه‌ی حمل و تخلیه‌ی مواد دفعی سلول را بر عهده دارند. در پستان زنان جوان تراکم بافت‌های غده‌ای نسبت به زنان مسن بیشتر است. بعد از یائسگی این بافت‌های غده‌ای جای خود را به بافت چربی داده و منجر به شل شدن و افتادگی پستان در زنان می‌شود.

انواع سرطان پستان عبارتند از:

رایج‌ترین شکل سرطان سینه در زنان و مردان از سلول‌های پوششی مجاری شیر (داکتال) یا سلول‌های غدد شیری (لوبولار) آغاز می‌شود.

کارسینوم داکتال درجا (Ductal carcinoma in situ (DCIS)): این نوع سرطان از مجاری داخلی سلول‌های داکتال شروع می‌شود و به بافت‌های اطراف هجوم نمی‌برد.
کارسینوم داکتال تهاجمی (Invasive ductal carcinoma (IDC)): شایع‌ترین نوع سرطان پستان بوده و از سلول‌های مجاری شیری شروع شده و سایر بافت‌های پستان را نیز آلوده می‌کند. زمانی که سرطان به این مرحله می‌رسد می‌تواند بافت‌ها و اندام‌های دیگر بدن را نیز مورد هجوم قرار دهد.

کارسینوم لوبولار درجا (Lobular carcinoma in situ (LCIS)): این نوع سرطان از غدد شیری پستان شروع شده و تهاجمی نیست.
کارسینوم لوبولار تهاجمی (Invasive or infiltrating lobular carcinoma (ILC)): این نوع سرطان اول در لوبول‌های پستان گسترش پیدا کرده و بافت‌های مجاور را آلوده می‌کند.

انواع نادرتر عبارتند از:

بیماری پاژه‌ی پستان (Paget's disease of the breast): این نوع سرطان از مجاری نوک پستان شروع شده و در صورت رشد کردن پوست و هاله‌ی نوک پستان را هم درگیر می‌کند.
تومورهای فیلودس (Phyllodes tumor): این نوع نادر از سرطان پستان در بافت پیوندی رشد کرده و بیشتر آن‌ها خوش‌خیم و برخی نیز سرطانی هستند.
آنژیوسارکوما (Angiosarcoma): این سرطان از عروق خونی یا عروق لنفاوی پستان شروع می‌شود.
سرطان التهابی پستان: حدود یک تا پنج درصد موارد سرطان پستان را شامل می‌شود و علی‌رغم نادر بودن، نوع وخیم سرطان را شامل می‌شود. این نوع سرطان با سرعت بسیار بالایی نسبت به بقیه سرطان‌ها رشد می‌کند. در این نوع هیچ تومور و یا توده‌ی سفتی در پستان وجود ندارد و ظاهر پستان قرمز، ملتهب، ضخیم و حفره‌دار شبیه پوست پرتقال می‌شود. از علل اصلی ایجاد این نوع سرطان مسدود شدن مجاری عروق لنفاوی در بافت پستان را می‌توان نام برد. این سرطان در مراحل اولیه معمولاً با عفونت پستان (ماستیت) اشتباه گرفته می‌شود.

انواع دیگری از سرطان سینه نیز وجود داشته که شیوع کم‌تری دارند.

طبقه‌بندی بر اساس گیرنده‌های سلولی:

Hormone receptor positive: در سلول‌های سرطانی پستان انواع گیرنده‌های هورمونی استروژن و پروژسترون پدیدار می‌شود. رشد سلول‌های سرطانی در این نوع سرطان بستگی به میزان بیان گیرنده‌های هورمون‌های استروژن و پروژسترون دارد.
HER2 positive: حدود ۲۰ تا ۲۵ از انواع سرطان پستان در زنان به علت جهش در ژنی به نام گیرنده‌ی فاکتور رشد سلول‌های اپیدرمی (HER2) ایجاد می‌شود. این نوع سرطان به علت بیان بیش از حد گیرنده‌های HER2 ایجاد می‌شود.
Triple negative: در سلول‌های سرطانی پستان اگر هیچ‌کدام از گیرنده‌های هورمون استروژن، پروژسترون و HER2 بیان نشود، سلول‌های سرطانی سه‌گانه منفی تشکیل می‌گردد. این نوع سرطان حدود ۱۵ درصد از انواع سرطان‌های مهاجم پستان را شامل می‌شود.

انواع سرطان پستان بر اساس نوع گیرنده — پاسخ‌گویی به درمان بر اساس نوع گیرنده‌های سطحی سرطان پستان

علائم بالینی سرطان پستان

شیوع سرطان پستان

سرطان پستان دومین سرطان شایع در بین زنان بعد از سرطان پوست است. به‌طور تقریبی یک زن از هر هشت زن در آمریکا به نوع تهاجمی سرطان پستان مبتلا می‌شود. محققین تخمین زده‌اند که در سال 2020 بیش از 276 هزار مورد جدید سرطان پستان تهاجمی در بین زنان آمریکا تشخیص داده خواهد شد. سرطان پستان در مردان کم‌تر از یک درصد سرطان‌های پستان را شامل می‌شود. انتظار می‌رود که در سال 2020 حدود 2600 مورد جدید ابتلا در مردان تشخیص داده شود. بعضی جهش‌های ژنی مرتبط با سرطان سینه در برخی گروه‌های نژادی یا جغرافیایی خاص شیوع بیشتری دارد.

نام‌های دیگر سرطان پستان

breast cancer, familial

breast carcinoma

cancer of breast

malignant neoplasm of breast

malignant tumor of breast

mammary cancer

علت سرطان پستان

حدود 25 درصد موارد ارثی سرطان سینه به‌علت جهش در یکی از معدود ژن‌های شناخته‌شده و با نفوذپذیری بالا می‌باشد. حدود 2 تا 3 درصد موارد سرطان نیز به‌علت جهش در ژن‌های نادر و با نفوذپذیری متوسط رخ می‌دهد.

جهش در ژن‌های زیر از علل شایع بروز سرطان پستان است:

BRCA1: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 17q21.31 است.
BRCA2: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 13q13.1 است.
PTEN: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 10q23.31 است.
CDH1: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 16q22.1 است.
TP53: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 17p13.1 است.
STK11: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 19p13.3 است.

برخی سرطان‌های پستان که در خانواده‌ها به دفعات دیده شده با جهش‌های وراثتی در برخی ژن‌ها مانند BRCA1 و BRCA2 مرتبط هستند. این ژن‌ها دارای نفوذپذیری بالایی بوده زیرا با خطر زیاد ابتلا به سرطان پستان و تخمدان و خطر متوسط ابتلا به سرطان پانکراس و نوعی سرطان پوست به‌نام ملانوما در زنان دارای جهش همراه هستند. مردان مبتلا به این جهش‌ها نیز در معرض خطر بالای ابتلا به سرطان پستان، سرطان پانکراس، سرطان پروستات و ملانوما هستند. پروتئین‌های حاصل از این دو ژن در ترمیم DNA آسیب‌دیده نقش دارند. این پروتئین‌ها مهارکننده‌ی تومور هستند ولی در صورتی که دچار جهش شوند عملکرد آن‌ها دچار اختلال شده و قابلیت مهارکنندگی رشد سریع و خارج کنترل سلول‌ها را از دست می‌دهند.

تعدادی از سندرم‌های ژنتیکی نادر نیز با سرطان پستان مرتبط هستند:

سندرم کاودن(Cowden Syndrome) (جهش در ژن PTEN)
سرطان وراثتی منتشره‌ی معده (Hereditary diffuse gastric cancer) (جهش در ژن CDH1)
سندرم لی فرامنی (Li Fraumeni Syndrome) (جهش در ژن TP53)
سندرم پوتز‌ـ‌جگرز (Peutz–Jeghers syndrome) (جهش در ژن STK11)

پروتئین‌های حاصل از این ژن‌ها نیز مهارکننده‌ی تومور هستند و جهش در آن‌ها باعث تقسیم و رشد بیش از حد سلول‌ها و تشکیل سلول‌های سرطانی می‌شود. این ژن‌ها نیز نفوذپذیری بالایی دارند.

جهش در بی‌شمار ژن دیگر نیز از علل احتمالی بروز سرطان سینه به‌شمار می‌رود. این ژن‌ها دارای نفوذپذیری متوسط یا کم هستند. در بیشتر خانواده‌ها تغییرات ژنتیکی مرتبط با سرطان سینه ناشناخته هستند. علاوه‌بر تغییرات ژنتیکی، محققین عوامل محیطی و فردی بسیاری را در بروز سرطان پستان مؤثر می‌دانند.

سایر عوامل خطرساز در ابتلا به سرطان پستان:

هر عاملی که احتمال ابتلای فرد به یک بیماری را افزایش دهد، عامل خطرساز نامیده می‌شود. داشتن این عوامل خطرساز لزوماً به این معنا نیست که شما به سرطان مبتلا خواهید شد؛ همان‌طور که نداشتن هیچ یک از این عوامل آسیب‌رسان دال بر بیمار نشدن شما نخواهد بود. برخی عوامل خطرساز عبارتند از:

جنسیت: خطر ابتلا در زنان بیشتر از مردان است زیرا تغییرات هورمون‌های استروژن و پروژسترون در زنان بیشتر است.
افزایش سن: با بالا رفتن سن زنان خطر ابتلا به این سرطان افزایش می‌یابد به‌طوری که در زنان بالای ۵۵ سال خطر ابتلا به سرطان پستان تهاجمی چندین برابر است.
سابقه‌ی خانوادگی ابتلا به سرطان پستان:

زنان دارای خویشاوندان خونی مبتلا به سرطان سینه در معرض خطر بسیار بالایی هستند.
داشتن مادر و یا خواهر مبتلا به سرطان پستان احتمال ابتلا به سرطان را دو برابر می‌کند.
زنان دارای پدر و یا برادر مبتلا به سرطان سینه در معرض خطر ابتلای بیشتری هستند.

سابقه‌ی شخصی ابتلا به سرطان پستان: امکان عود سرطان یا درگیری پستان سالم در زنان دارای سابقه‌ی ابتلا به سرطان سینه بیشتر است.
ابتلا به سایر بدخیمی‌ها مانند سرطان تخمدان، سرطان روده‌ی بزرگ و یا سابقه‌ی خانوادگی ابتلا به سرطان پروستات
بافت متراکم پستان: زنان دارای بافت متراکم پستان در معرض خطر بیشتری قرار دارند.
شروع قاعدگی در سنین پایین
استفاده‌ی طولانی‌مدت از هورمون‌درمانی جایگزین (ترکیب استروژن و پروژسترون)
دیر بچه‌دار شدن و یا بچه‌دار نشدن
عدم شیردهی به نوزاد
قرار گرفتن در معرض پرتوهای مضر یا مواد شیمایی خطرناک
چاقی و کم‌تحرکی
استعمال دخانیات و نوشیدن مشروبات الکلی
کمبود ویتامین D

نحوه‌ی توارث سرطان پستان

هیچ‌کدام از عوامل ژنتیکی و یا عوامل محیطی به‌تنهایی نمی‌توانند باعث ایجاد سرطان پستان در افراد شوند. بلکه این دو عامل در کنار هم موجب بروز این اختلال می‌شوند. به همین دلیل است که توارث این سرطان به‌صورت توارث چند عاملی (multifactorial) می‌باشد.

حدود 80 درصد زنان مبتلا به سرطان پستان، سابقه‌ی خانوادگی یا وراثتی این سرطان را ندارند. تنها حدود 5 تا 10 درصد سرطان‌های پستان به ارث می‌رسند که در این موارد احتمال ابتلا به سرطان تخمدان نیز افزایش می‌یابد. درصد کمی از موارد ابتلا نیز به‌صورت خانوادگی مشاهده می‌شود. این سرطان‌های وراثتی با جهش‌های ژنی ارثی مرتبط هستند. سرطان‌های وراثتی در مقایسه با موارد غیروراثتی تک‌گیر (sporadic) در سنین پایین‌تر خود را نشان می‌دهد.

در انواع وراثتی سرطان پستان، الگوی توارث بستگی به ژن درگیر دارد. به‌عنوان مثال، جهش‌های ژنی BRCA1 و BRCA2 با الگوی توارث اتوزومی بارز به ارث می‌رسند. با این که سرطان پستان در زنان از مردان شایع‌تر است، ژن جهش‌یافته از پدر یا مادر می‌تواند منتقل شود. در سایر سندرم‌های ذکرشده نیز جهش‌های ژنی که خطر ابتلا به سرطان را افزایش می‌دهند با الگوی توارث اتوزوم بارز به ارث می‌رسند.

ذکر این نکته حائز اهمیت است که افراد احتمال بالای ابتلا به سرطان را به ارث می‌برند نه خود بیماری را! به‌عبارتی، همه‌ی افراد دارای جهش‌ در این ژن‌ها به سرطان مبتلا نمی‌شوند. علت ژنتیکی و نحوه‌ی وراثت بیشتر موارد سرطان پستان که در خانواده متمرکز است مشخص نیست.

مشاوره‌ی ژنتیک فرآیندی است که در آن افراد و خانواده‌ها از اطلاعات لازم و مرتبط با بیماری‌های مختلف اعم از توارث، تشخیص، درمان، نحوه‌ی مواجهه و جلوگیری از انتقال به نسل بعد مطلع شده و به آن‌ها یاری رسانده می‌شود تا بتوانند تصمیم مناسبی را برای مواجهه با بیماری اتخاذ نمایند.

غربالگری و تشخیص سرطان پستان

پزشک برای تشخیص تومور از تست‌های زیادی استفاده می‌کند تا مشخص شود تومور بدخیم می‌باشد یا خیر، آیا به بافت‌های دیگر نیز گسترش یافته (متاستاز) یا خیر. نتایج برخی از تست‌ها گزینه‌های درمانی مؤثرتری را معرفی خواهند کرد. تست‌های تصویربرداری معمولاً برای تشخیص متاستاز به‌کار می‌روند. در کنار توصیه به انجام معاینه‌ و بررسی ظاهر پستان به طور مرتب توسط خود شخص، تست‌های زیر نیز برای غربالگری و تشخیص سرطان پستان یا تعیین بهترین شیوه‌ی درمان با توجه به سن، وضعیت پزشکی، علائم و نوع تومور فرد توصیه می‌شود:

ماموگرافی
سونوگرافی
MRI

آزمایش‌ کلینیکال‌ـ‌پاتولوژی

نمونه‌برداری: بررسی ماکروسکوپی و میکروسکوپی نمونه‌ی بافت توسط پاتولوژیست برای تشخیص قطعی
تشخیص نوع سرطان سینه و ارائه‌ی پیشنهادهای درمانی با کمک روش‌هایی مانند IHC
آزمایش خون: برای بررسی مارکرهای سرطانی مارکرهای زیستی سلول‌های سرطانی مانند CA15.3، CEA، CA27.29، HE4 و غیره
شمارش سلول‌های توموری موجود در گردش خون (Circulating Tumor Cell; CTC)

آزمایش ژنتیک

انجام تست FISH به منظور بررسی تکثیر ژنی HER2
بررسی DNA توموری در گردش خون (Circulating tumor DNA; ctDNA)

تشخیص علت ژنتیکی سرطان سینه با بررسی جهش‌های شناخته‌شده در ژن‌های مرتبط با بیماری امکان‌پذیر است.

بررسی ژن‌‌های BRCA1 و BRCA2

بررسی جهش‌های نقطه‌ای BRCA1 و BRCA2 از طریق توالی‌یابی نسل جدید (NGS)
بررسی جهش‌های حذف یا مضاعف‌شدگی دو ژن BRCA1 و BRCA2 با روش MLPA

بررسی پنل‌ ژن‌های مرتبط با سرطان پستان از طریق توالی‌یابی نسل جدید (NGS)

در اکثر این پنل‌ها ژن‌های با نفوذپذیری بالا یا مرتبط با سرطان پستان حتماً بررسی می‌شوند. امکان اضافه کردن ژن‌های با نفوذپذیری متوسط و کم ولی مرتبط نیز به پنل‌ها وجود دارد.

ATM, BRCA1, BRCA2, BRIP1, BARD1, CDH1, CHEK2, EPCAM, MLH1, MSH2, MSH6, NBN, NF1, PALB2, PMS2, PTEN, RAD51C, RAD51D, STK11, TP53, FANCC, MRE11A, MUTYH heterozygotes, RECQL4, RAD50, RINT1, SLX4, SMARCA4, XRCC2

توالی‌یابی کل اگزوم‌های فرد از طریق توالی‌یابی نسل جدید (NGS) در صورت یافت نشدن جهش در ژن‌های مطرح سرطان پستان

در صورت شناسایی جهش در فرد بیمار، می‌توان سایر افراد در معرض خطر خانواده را نیز مورد بررسی قرار داده و وضعیت ناقل بودن آن‌ها را بررسی نمود. این کار کمک به شناسایی زودهنگام بیماری، درمان در مراحل اولیه و گاهی پیشگیری از بیماری در این افراد می‌کند.

بررسی پروفایل ژنتیکی تومور علاوه‌بر تخمین احتمال عود بیماری پس از بهبودی، برای انتخاب نوع درمان و اینکه کدام بیماران از درمان‌هایی مانند شیمی‌درمانی سود خواهند برد نیز بسیار مفید می‌باشد. تعدادی از پنل‌های تأییدشده توسط سازمان غذا و دارو آمریکا و انجمن انکولوژی بالینی آمریکا عبارتند از:

MammaPrint

OncotypeDx

PAM50

EndoPredict

Breast Cancer Index (BCI)

پیشگیری و مدیریت سرطان پستان

هنگام مواجهه با موارد وراثتی سرطان مشاوره‌ی ژنتیک برای پی بردن به سابقه‌ی خانوادگی و پیشگیری از بروز بیماری پیشنهاد می‌شود. انجام غربالگری‌های ژنتیکی در افراد در معرض خطر یا دارای سابقه‌ی ابتلا به سرطان کمک به شناسایی زودهنگام سرطان و یا حتی پیشگیری از بروز آن می‌کند.

گزینه‌های درمانی و توصیه‌های پزشکی مختص سرطان به نوع و مرحله‌ی تومور، عوارض جانبی، ترجیح بیمار و سلامت عمومی بیمار بستگی دارد. برنامه‌ی درمانی فرد شامل درمان علائم و عوارض جانبی نیز می‌باشد. بهتر است فرد درباره‌ی اهداف هر نوع درمان با پزشک مشورت کند. موارد زیر اغلب برای درمان یا مدیریت بیماری پیشنهاد می‌شود: