دیستروفی عضلانی دوشن و بکر (Duchenne and Becker muscular dystrophy)

علت دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

جهش‌های متفاوت در ژن‌ زیر از علل بروز  بیماری دوشن و بکر می‌باشند:

• DMD: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن Xp21.2-p21.1 می‌باشد.

ژن DMD دستورالعمل‌های لازم برای ساخت پروتئین دیستروفین را فراهم می‌کند. جایگاه اصلی این پروتئین ماهیچه‌های اسکلتی و قلبی بوده و کمک به ثبات و حفاظت از فیبرهای عضلانی می‌کند. دیستروفین احتملاً در پیام‌رسانی شیمیایی داخل سلول نیز نقش دارد.

جهش‌های ژن  DMDساختار و عملکرد دیستروفین را تغییر داده یا مانع تولید پروتئین دارای عملکرد می‌شوند. سلول‌های ماهیچه‌ای بدون مقادیر کافی این پروتئین با هر بار انقباض و انبساط عضلات آسیب می‌بینند. فیبرهای آسیب‌دیده ضعیف شده و به‌مرور زمان از بین رفته و منجر به ضعف عضلانی و مشکلات قلبی خاص دیستروفی‌های عضلانی دوشن و بکر می‌شود. جهش‌هایی که تنها باعث تولید دیستروفین‌های غیرطبیعی با مقادیر ناچیز فعالیت شده عامل بروز دیستروفی عضلانی بکر هستند ولی جهش‌هایی که مانع تولید هرگونه دیستروفین دارای عملکرد شده دیستروفی عضلانی دوشن را به‌وجود می‌آورند.

نحوه‌ی توارث دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

الگوی توارث دیستروفی عضلانی دوشن و بکر وابسته به کروموزوم ایکس نهفته است. در اکثر موارد، مرد مبتلا ژن جهش‌یافته‌ی DMD را از مادر خود به ارث می‌برد. سایر موارد بیماری احتمالاً در نتیجه‌ی جهش‌های جدید در مرد بیمار رخ داده و به ارث نرسیده‌اند. در توارث وابسته به کروموزوم ایکس نهفته،‌ زنان ناقل ژن جهش‌یافته بوده و اغلب علائمی نشان نمی‌دهند ولی در برخی موارد، زنان دارای جهش ژنی DMD ضعف و گرفتگی عضلانی را نشان می‌دهند. علائم اغلب خفیف‌تر از آتروفی و ضعف‌های شدید عضلانی است که در مردان بیمار دیده می‌شود. زنان ناقل جهش ژنی DMD در معرض بروز ناهنجاری‌های قلبی مانند کاردیومیوپاتی هستند. 

در بیماری وابسته به کروموزوم ایکس نهفته، ژن نهفته روی کروموزوم X قرار داشته و افراد مذکر با دریافت کروموزوم ایکس جهش‌یافته از مادر و دختران با دریافت دو کروموزوم ایکس دارای ژن معیوب از هر یک از والدین بیمار خواهند شد.

مشاوره‌ی ژنتیک فرآیندی است که در آن افراد و خانواده‌ها از اطلاعات لازم و مرتبط با بیماری‌های مختلف اعم از توارث، تشخیص، درمان، نحوه‌ی مواجهه و جلوگیری از انتقال به نسل بعد مطلع شده و به آن‌ها یاری رسانده می‌شود تا بتوانند تصمیم مناسبی را برای مواجهه با بیماری اتخاذ نمایند.​

غربالگری و تشخیص دیستروفی عضلانی دوشن و بکر

غربالگری و تشخیص قبل از بارداری

اگر یکی از زوج‌ها سابقه‌ی خانوادگی ابتلا به دیستروفی عضلانی دوشن یا بکر را دارد یا ناقل ژن معیوب است، همسر وی می‌تواند برای پی بردن به اینکه ناقل بیماری هست یا خیر، آزمایش ژنتیک انجام دهد. زوج‌های در معرض خطر داشتن فرزند بیمار، باید برای بررسی شرایطشان و گزینه‌های پیش رو، به مشاور ژنتیک رجوع کنند. تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGD) نیز یکی از روش‌های تشخیص قبل از بارداری است که با استفاده از روش‌های کمک‌باروری مانند IVF سلامت جنین لقاح‌یافته را قبل از انتقال به رحم ارزیابی می‌کند.

غربالگری و تشخیص در دوران بارداری

تست‌های تشخیص ژنتیکی پیش از تولد (PND) روی نمونه‌‌‌ی پرزهای کوریونی جنین یا مایع آمنیوتیک دور جنین انجام می‌شود. اگر این تست‌ها، بیماری را در جنین نشان دهند، می‌توان تصمیم به ادامه‌ی بارداری یا سقط گرفت.

غربالگری و تشخیص بعد از تولد

اغلب در صورت مشاهده‌ی علائم بالینی مرتبط با بیماری،‌ استفاده از روش‌های آزمایشگاهی نیز در کنار سایر روش‌‌های تشخیصی برای اطمینان بیشتر از تشخیص صحیح توصیه می‌شود:

آزمایش کلینیکال‌ـ‌پاتولوژی

• بررسی افزایش سطح کرآتین فسفوکیناز (CK)
• تکه‌برداری از عضله‌ی اسکلتی: در مواردی که تست‌های ژنتیکی جواب دقیقی ارائه نمی‌کند، از عضله‌ی اسکلتی نمونه‌برداری می‌شود تا حضور یا عدم حضور پروتئین دیستروفین بررسی شود.

آزمایش ژنتیک

• تشخیص قطعی دیستروفی عضلانی دوشن، بکر و همین‌طور بزرگ شدن قلب مرتبط با دیستروفی عضلانی دوشن (DMD-associated DCM) با بررسی جهش‌های شناخته‌شده در ژن‌ مرتبط با بیماری امکان‌پذیر است:

DMD

• استفاده از تکنیک Multiplex PCR: اولین روش برای تشخیص ژنتیکی دیستروفی عضلانی دوشن و بکر استفاده از تکنیک Multiplex PCR می‌باشد. در این روش چندین حذف شایع در ژن DMD به‌صورت هم‌زمان مورد بررسی قرار می‌گیرد. به‌دلیل آن که درصد بالایی از جهش‌های موجود در ژن DMD از نوع جهش‌های حذفی بوده و این جهش‌ها نیز به‌طور عمده در نواحی بین اگزون‌های دو تا 20 و 43 تا 55 واقع شده‌اند، لذا استفاده از تکنیک Multiplex PCR برای بررسی حذف‌های شایع و تشخیص ژنتیکی بیماری مفید خواهد بود.
• استفاده از تکنیک Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA): در صورت عدم شناسایی جهش به کمک روش اول، استفاده از تکنیک MLPA توصیه می‌شود. در این روش با به‌کارگیری پروب‌های متعدد می‌توان تمامی 79 اگزون ژن DMD را از لحاظ وجود حذف‌ها و مضاعف‌شدگی‌ها مورد بررسی قرار داد.
• استفاده از تکنیک توالی‌یابی نسل جدید (Next-generation sequencing (NGS)): در صورتی که تکنیک‌های قبلی قادر به شناسایی جهش بیماری‌زا نباشد با استفاده از تکنیک NGS و پنل‌های طراحی‌شده می‌توان تمامی اگزون‌های موجود در ژن DMD را بررسی نمود. به‌طور کلی برای تشخیص مولکولی ناهنجاری‌هایی که ژنی برای آن‌ها شناسایی نشده و یا چندین ژن را در برگرفته و یا ژن‌هایی که اندازه‌های بزرگی دارند، می‌توان از پنل‌های نسل جدید توالی‌یابی (NGS) استفاده نمود که تمام این موارد تشخیصی را هم‌زمان انجام و زمان بررسی ژن را کاهش می‌دهد. استفاده از توالی‌یابی نسل جدید باعث می‌شود تا کل ژنوم به سرعت توالی‌یابی شده و امکان توالی‌یابی دقیق‌تر نواحی هدف فراهم شود. امروزه تشخیص در تمام نقاط دنیا به سمت استفاده از این تکنیک سوق یافته است.

پیشگیری و مدیریت دیستروفی عضلانی دوشن  و بکر

از آنجایی که این بیماری وراثتی است، مشاوره‌ی ژنتیک برای پی بردن به سابقه‌ی خانوادگی و پیشگیری از بروز بیماری پیشنهاد می‌شود. 

تاکنون درمان قطعی برای دیستروفی عضلانی دوشن یا بکر معرفی نشده ولی برای برخی جهش‌های خاص دوشن داروهای جدیدی گزارش شده است که در صورت صلاحدید متخصص مغز و اعصاب تجویز می‌شوند. جهش در اگزون 53 ژن DMD یکی از این جهش‌هاست که حدود 8 درصد موارد بیماری را شامل می‌شود. به‌تازگی وزارت غذا و دارو آمریکا (FDA) فرآیند تأیید تزریق داروی ویلتپسو (Viltepso, Viltolarsen) را برای این جهش تسریع کرده و در صورت نتیجه‌بخش بودن فاز نهایی آزمایش‌ها و اثبات مفید بودن این نوع درمان، این دارو به‌صورت رسمی معرفی خواهد شد. موارد زیر اغلب برای مدیریت این نوع دیستروفی‌ها پیشنهاد می‌شود: 

• مصرف کورتیکواستروئیدها تحت نظر پزشک برای افزایش انرژی و قدرت و کاهش وخامت برخی علائم
• انجام فعالیت‌های فیزیکی ملایم مانند شنا (عدم فعالیت شرایط بیماری را بدتر می‌کند.)
• درمان‌های فیزیکی برای حفظ قدرت، انعطاف و عملکرد عضله
• استفاده از ابزارهای ارتوپدی مانند صندلی چرخ‌دار، آتل‌های شکل‌دهنده‌ی پا که قابلیت جدا شدن دارند و مچ پا را هنگام خواب در جای خود حفظ می‌کنند.​