دیستونی یک گروه غیرمعمول از اختلالات عصبی و حرکتی است که ویژگی اصلی آن انقباض عضلانی غیرارادی یا اسپاسم است. دیستونی می تواند بر روی یک عضله، یک گروه عضلانی یا کل بدن تأثیر بگذارد و حدود 1٪ از جمعیت را درگیر می کند و زنان بیشتر از مردان در معرض ابتلا به آن هستند. طبق آمار انجمن جراحان مغز و اعصاب آمریکا، دیستونی تا 250،000 نفر را در ایالات متحده تحت تأثیر قرار می دهد. اگرچه بیشتر موارد در افراد 40 تا 60 ساله شروع می شود، اما می تواند همه گروه های سنی را تحت تأثیر قرار دهد. بیماری دیستونی بعد از لرزش ذاتی و پارکینسون، شایع ترین اختلال حرکتی است که در کلینیک های اختلالات حرکتی مشاهده می شود. در میان اختلالات حرکتی که براساس کمبود حرکات (هیپوکینتیک) یا حرکات بیش از حد (هایپرکینتیک) طبقه بندی می شوند، دیستونی یک اختلال حرکتی هایپرکینتیک است. با پیشرفت های اخیر در درک این اختلال، لرزش و رعشه به عنوان یکی از علائم حرکات تکراری غیرطبیعی ناشی از دیستونی شناخته می شود. این حرکات معمولاً دارای الگوی مشخصی هستند که ممکن است در یک قسمت از بدن (کانونی)، دو یا چند قسمت مجاور (قطعه قطعه) یا دو یا چند قسمت غیر مجاور بدن (چند کانونی) دیده شوند. بیماری دیستونی به تنهایی کشنده نبوده و بیشتر منجر به ناتوانی فرد می گردد مگر اینکه با بیماری دیگری همراه شود.



طبقه بندی دیستونی

سه رویکرد اساسی برای طبقه بندی این بیماری استفاده می شود: سن شروع، توزیع اعضای بدن آسیب دیده و سبب شناسی یا ویژگی های خاص بالینی.
این رویکرد توصیفی دیستونی به روز شده است تا فاکتورهای دیگری از جمله الگوی زمانی، تغییر پذیری و ویژگی های مرتبط با آن نیز در نظر گرفته شوند.

سن شروع دیستونی

یک نوع طبقه بندی دیستونی بر اساس سن بروز علائم بیماری می باشد اگرچه در هر سنی می توانند رخ دهند اما هرچه سن بروز پایین تر باشد احتمال داشتن اثرات شدیدتر بر بدن بیشتر بوده و توزیع عمومی گسترده تری خواهد داشت. در این حالت به گروه های زیر تقسیم بندی می شوند:
نوزادی (<2 ساله) کودکی (3-12 سال) نوجوان (13-20 ساله) زودرس (21-40 ساله) دیررس (> 40 سال)
در یک تقسیم بندی عملی تر از لحاظ سن بیماری، به دو گروه عمده تقسیم می شوند:
• دیستونی زودرس: در سن کمتر از 30 سال علائم ابتدا در یک اندام بروز می کند و به تدریج کل بدن را فرا می گیرد. آغاز بروز علائم در پاها در دوران کودکی بیشتر است و با افزایش سن، محل شروع به بازوها/ دست ها، گردن و سپس عضلات جمجمه گسترش می یابد.
• دیستونی دیررس: در سنین بین 40 تا 60 سالگی رخ می دهد و معمولاً یک اندام را درگیر کرده و گسترش نمی یابد.

در مدلی دیگر، این بیماری براساس بخش های درگیر بدن، شامل گروه های زیر می گردد:
1) دیستونی عمومی: اکثر نواحی بدن را درگیر می کند.
2) دیستونی متمرکز یا کانونی (Focal ): تنها روی یک ناحیه خاص از بدن اثر می گذارد.
3) دیستونی چند کانونی (Multifocal): چندین قسمت غیر مرتبط باهم را در بدن درگیر می کند.
4) دیستونی قطعه ای (Segmental): اعضای مجاور بدن را تحت تاثیر قرار می دهد.
5) همی دیستونی: بروی بازو و پا در یک سمت بدن اثر می گذارد.

یکی دیگر از طبقه بندی های مفید دیستونی از نظر سبب شناسی (اتیولوژی) است: دیستونی اولیه و ثانویه

دیستونی اولیه

علت دقیق آن ناشناخته است و در اوایل بروز علائم به طور معمول، یک اندام تحت تأثیر قرار گرفته و بعد گسترش می یابد، به صورت تک گیر است و فقط خود فرد را درگیر می کند.

دیستونی ثانویه

اگر علائم بیماری دیستونی به دلیل یک بیماری ژنتیکی باشد، آسیب و اختلالات عصبی که سیستم عصبی را درگیر می کند، از مدل ثانویه می باشد.

دیستونی همچنین می تواند بر اساس الگوهایش به عنوان سندرم نیز طبقه بندی شود:
• بلفارواسپاسم: نوعی دیستونی است که برروی چشم ها اثر می گذارد و معمولا با پلک زدن های غیر قابل کنترل شروع می شود. در ابتدا، به طور معمول، فقط یک چشم و در نهایت هر دو چشم تحت تأثیر قرار می گیرند. اسپاسم باعث بسته شدن نا خواسته پلک ها و حتی گاهی اوقات باعث بسته ماندن آنها می گردد. ممکن است فرد بینایی طبیعی داشته باشد. اما این بسته شدن دائمی پلک ها منجر می شود که فرد از نظر عملکردی نابینا باشد.
• دیستونی گردن: شایع ترین نوع بوده و معمولاً افراد میانسال را درگیر می کند. هرچند که در افراد در هر سنی گزارش شده است. دیستونی گردن بر روی عضلات گردن تأثیر گذاشته و باعث پیچ خوردن سر و چرخش یا کشیده شدن به عقب یا جلو می شود.
• دیستونی جمجمه ای: عضلات سر، صورت و گردن را تحت تأثیر قرار می دهد.
• دیستونی اوراندیمیبولار: باعث اسپاسم عضلات فک، لب ها و زبان می شود. این بیماری می تواند باعث اختلال و بروز مشکلاتی در گفتار و بلع شود.
• دیستونی :Spasmodic بر عضلات گلو که مسئول گفتار هستند، تأثیر می گذارد.
• دیستونی Tardive: یکی از عوارض جانبی داروهای ضد روان پریشی است. این داروها برای درمان اسکیزوفرنی و سایر اختلالات روانی استفاده می شوند که منجر به حرکات تشنجی و سفت شدن صورت و بدن می شود که نمی توانید آن ها را کنترل کنید. ممکن است پلک بزنید، زبان خود را بیرون بیاورید یا دستان خود را بدون معنی تکان دهید. البته این بدان معنا نیست هرکسی که داروی ضد روان پریشی مصرف می کند به آن مبتلا می شود. اما اگر این اتفاق بیفتد، گاهی دائمی است و از بین نمی رود. بنابراین اگر حرکاتی دارید که نمی توانید کنترل کنید، فوراً به پزشک خود اطلاع دهید.
• دیستونی تشنجی: حالتی است که علائم فقط در هنگام حملات رخ می ¬دهد و بقیه اوقات، فرد طبیعی است.
• دیستونی پیچشی: یک اختلال بسیار نادر است و کل بدن را تحت تأثیر قرار می دهد و شخص مبتلا را به طور جدی از کار می اندازد. علائم به طور کلی در دوران کودکی ظاهر و با افزایش سن فرد بدتر می شوند. محققان دریافته اند که دیستونی پیچشی به دلیل جهش ژن DYT1 احتمالاً ارثی است.
• کرامپ نویسندگان: نوعی دیستونی است که فقط هنگام نوشتن اتفاق می افتد و افراد مبتلا حرکات غیرقابل کنترلی را در ناحیه عضلات دست و یا بازو می بینند و عموما این حالت در افرادی که کارهای تکراری و با سرعت بالا و مشابهی را انجام می دهند (تایپیست ها و نویسندگان)، دیده می شود.

میزان شیوع دیستونی

میزان واقعی شیوع این بیماری در جمعیت ناشناخته است. ارقام شیوع موجود معمولاً فقط براساس مطالعات موارد تشخیص داده شده است، بنابراین این رقم واقعی نخواهد بود. این امر به ویژه در مورد دیستونی که می تواند به شکل های مختلفی وجود داشته باشد، دیده می شود و تعداد قابل توجهی از موارد دیستونی کانونی (focal) تشخیص داده نمی شوند و یا حتی به اشتباه تشخیص داده می شوند. یک مطالعه اولیه در ایالات متحده میزان شیوع اولیه دیستونی را 329 مورد در هر یک میلیون نفر تخمین زده است. مطالعات اخیر در مورد بیماران تشخیص داده شده در ژاپن و اروپا، شیوع آن را بین 101-150 نفر در هر یک میلیون نفر تخمین زده است. از یک مطالعه در شمال شرقی انگلستان که در آن بررسی ها کامل تر بود میزان شیوع را 485 نفر در هر یک میلیون نفر گزارش داده اند. شایعترین شکل دیستونی، حالت کانونی (focal) است که دیستونی گردن شایع ترین شکل آن بوده و میزان شیوع آن بین 57 تا 290 نفر در هر یک میلیون نفر گزارش شده است. نرخ بلفارواسپاسم 17 تا 80 نفر در هر یک میلیون نفر و 14-61 نفر در یک میلیون نفر برای گرفتگی عضله است.

علائم دیستونی

علائم دیستونی می تواند از بسیار خفیف تا شدید، متغیر باشد و اعضای مختلفی از بدن را تحت تأثیر قرار دهد و اغلب این علائم طی مراحل مختلف بیماری پیشرفت می کنند. برخی از علائم اولیه عبارتند از:
• یک "پای در حال کشیدن"
• گرفتگی عضلات پا
• کشیده شدن غیر ارادی گردن
• چشمک زدن غیرقابل کنترل
• مشکلات گفتاری
استرس یا خستگی ممکن است منجر به بروز علائم یا بدتر شدن آنها شود. افراد مبتلا به این بیماری به دلیل انقباضات مداوم عضلانی، اغلب از درد و خستگی شکایت دارند. علائم در کودکان به طور کلی ابتدا در پا یا دست ظاهر شده اما بعد به سرعت در سایر اندام ها دیده می شوند. اگرچه بعد از بلوغ، سرعت پیشرفت کاهش خواهد یافت. در بزرگسالان اگر علائم ظاهر شوند به طور معمول از قسمت های بالای بدن شروع شده و پیشرفت کندی نیز دارد و اغلب به صورت کانونی یا قطعه ای باقی می مانند و تنها بر یک قسمت از بدن، دو یا چند قسمت مجاور بدن تأثیر می گذارند.

علت بروز بیماری دیستونی


علت غیر ژنتیکی دیستونی: در بیشتر موارد بروز این بیماری علت خاصی ندارد و به نظر می رسد که این بیماری مرتبط با مشکلی در گانگلیون های پایه باشد که این ناحیه از مغز مسئول شروع انقباضات عضلانی است. این مشکل شامل نحوه ارتباط سلول های عصبی نیز می باشد.
دیستونی اکتسابی می تواند در اثر آسیب به گانگلیون پایه ایجاد شود که در نتیجه این موارد خواهد بود:
ضربه مغزی
سکته
تومور
کمبود اکسیژن
عفونت
واکنش های دارویی
مسمومیت ناشی از سرب یا مونوکسیدکربن

علت ژنتیکی دیستونی

از لحاظ ژنتیکی، این بیماری ارثی را می توان با در نظر گرفتن ژن ایجاد کننده بیماری طبقه بندی کرد. تاکنون 25 لوکوس از ژن DYT شناسایی شده است. دیستونی اولیه اغلب از والدین به ارث می رسد. برخی از ناقلین این اختلال، ممکن است هرگز خود مبتلا نشوند و حتی علائم ممکن است در بین اعضای یک خانواده نیز بسیار متفاوت باشند. شایع ترین علت اولیه، جهش در ژن DYT1 است که در موقعیت 9q34 قرار گرفته است و الگوی وراثت آن اتوزوم غالب با نفوذ کاهش یافته (30 تا 40 درصد) می باشد. معمولاً علائم در دوران کودکی یا نوجوانی و به طور میانگین در سن 12 سالگی با اثر در پا، بازو و راه رفتن شروع شده و به سایر قسمت های بدن نیز گسترش می یابد. به جز لرزش هیچ مشخصه ناهنجاری ژنتیکی دیگری برای این اختلال مشاهده نمی شود. طیف شدت بروز علائم بیماری حتی در بین افراد یک خانواده نیز می تواند متفاوت باشد.
دیستونی DYT1 با آزمایش مولکولی ژنتیکی ژن TOR1A تشخیص داده می شود که حذف 3 جفت باز را در افراد مبتلا نشان می دهد. ژنی که عامل ایجاد اختلال دیستونی DYT1 است به عنوان TOR1A شناخته می شود.
اغلب شکل های اولیه این بیماری اساساً ژنتیکی بوده که در جدول 1 ارائه شده است. بیشتر الگوی وراثتی آنها اتوزوم غالب بوده و برخی تنها در یک خانواده گزارش شده اند. یکی از اینها ژن عامل دیستونی DYT6، THAP1 است که Thanatos-associated protein را کد می کند و احتمالاً در تنظیم رونویسی ژن ها نقش دارد.

نوع
نام ژن
الگوی وراثت
بیماری
DYT1
TOR1A
AD
دیستونی عمومی زودرس
DYT2
Unknown
AR
دیستونی اتوزوم مغلوب
DYT3
TAF1
XR
پارکینسونیسم دیستونی وابسته به جنس ؛ Lubag
DYT4
TUBB4
AD
دیستونی Non-DYT1" "؛  دیستونی whispering
DYT5a
GCH1
AD
دیستونی پاسخگو به دوپا، سندرم Segawa
DYT5b
TH/ SPR
AR
دیستونی پاسخگو به دوپا، سندرم Segawa
DYT6
THAP1
AD
دیستونی مخلوط با سن شروع از نوجوانی
DYT7
Unknown
AD
دیستونی کانونی بزرگسالان
DYT8
MR1
AD
Paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia 1 (PKND1)


DYT9        
SLC2A1           
AD                   
Paroxysmal choreoathetosis with episodic ataxia and spasticity
DYT10
PRRT2
AD                   
Paroxysmal kinesigenic choreoathetosis (PKD1) و تشنج نوزادان
DYT11
SGCE
AD
میوکلونوس – دیستونی
DYT12
ATP1A3
AD
دیستونی-پارکینسونیسم با شروع سریع
DYT13
Unknown
AD
دیستونی چند کانونی / قطعه قطعه ای
DYT14
GCH1
AD
دیستونی پاسخ دهنده به دوپا، سندرم Segawa
DYT15
Unknown
AD
میوکلونوس – دیستونی
DYT16
PRKRA
AR
دیستونی با سن شروع از جوانی- (پارکینسونیسم)
DYT17
Unknown
AR
دیستونی اولیه اتوزوم مغلوب
DYT18
SLC2A1
AD
Paroxysmal exertion-induced dyskinesia 2


DYT19 
Unknown  
AD              
           Episodic kinesigenic dyskinesia 2 (PKD2)
DYT20
Unknown
AD
Paroxysmal nonkinesigenic dyskinesia 2 (PKND2)
DYT21
Unknown
AD
دیستونی خالص با سن شروع دیرهنگام
DYT23
CIZ1
AD
دیستونی جمجمه-گردنی با سن شروع بزرگسالی
DYT24
ANO3
AD
دیستونی جمجمه-گردنی با سن شروع بزرگسالی
DYT25
GNAL
AD
دیستونی جمجمه-گردنی با سن شروع بزرگسالی


تشخیص دیستونی

در حال حاضر، هیچ آزمایش و یا تصویربرداری خاصی نمی تواند به طور قطعی وجود این بیماری را تایید کند. برای تشخیص این بیماری، پزشک با شرح حال پزشکی، سوابق بیمار و معاینه فیزیکی شروع می کند. برای تعیین اینکه آیا شرایط زمینه ای باعث ایجاد علائم شما می شوند، ممکن است پزشک موارد زیر را توصیه کند:

آزمایش خون یا ادرار

این آزمایش ها قادرند نشانه هایی از سموم یا سایر شرایط را نشان دهند.
ام آر آی (MRI) یا سی تی اسکن
این آزمایشات تصویربرداری می توانند ناهنجاری های مغز مانند تومورها، ضایعات یا شواهد سکته مغزی را شناسایی کنند.

الکترومیوگرافی (EMG)

این آزمایش فعالیت الکتریکی درون عضلات را اندازه گیری می کند.

آزمایش ژنتیک

برخی از اشکال دیستونی با ژن های خاصی ارتباط دارند. دانستن اینکه آیا این ژن ها وجود دارند یا خیر می-تواند به راهنمایی درمان کمک کند.

درمان دیستونی

گزینه های مختلفی برای درمان دیستونی وجود دارد که پزشک نوع و طول دوره درمان فرد بیمار را براساس انوع این بیماری و شدت آن تعیین می کند. امروزه جهت درمان این بیماری روش های مختلفی به کار برده می-شوند ازجمله:
درمان دارویی، استفاده از سم بوتولینیوم، جراحی و فیزیوتراپی.

درمان دارویی دیستونی

آنتی کولینرژیک ها

عوامل آنتی کولینرژیک به طور کلی موفق ترین داروهای خوراکی برای درمان این بیماری هستند و دارای trihexyphenidyl می باشند. از جمله داروهای آنتی کولینرژیک که با موفقیت استفاده شده اند عبارتند از بنزتروپین، بیپریدن، آتروپین، پروسیکلیدین، اورفنادرین و اسکوپولامین.

باکلوفن

باکلوفن یک آگونیست گیرنده GABA پیش سیناپسی است که در درجه اول برای درمان اسپاسم استفاده می شود. مکانیسم دقیق کمک به آن در این بیماری مشخص نیست. در مطالعات انجام شده مشخص شده است که 20% از بیماران با انواع مختلف این بیماری پاسخ خوبی به باکلوفن خوراکی دارند. کسانی که دیستونی خفیف تا متوسط دارند و سن آنها کمتر از 20 سال است، احتمالا پاسخ بهتری نسبت به افراد بالای 20 سال و دارای دیستونی شدید به باکلوفن می دهند.

بنزودیازپینا

علیرغم این واقعیت که اثر بخشی آنها در هیچ مطالعه بزرگ و کنترل شده ای ارزیابی نشده است، بنزودیازپین ها اغلب در این بیماری استفاده می شوند. کلونازپام بیشترین استفاده را در این بین دارد. در یک مطالعه مشخص شد که، کلونازپام و سایر بنزودیازپین ها در 16٪ از بیماران مبتلا به انواع مختلف این بیماری مفید هستند. سایر مطالعات، اثر بخشی این دارو را در درمان دیستونی عمومی و کانونی را نیز نشان داده اند.

دوپامینرژیک ها

از لوودوپا برای درمان دیستونی عمومی در چندین مطالعه اولیه استفاده شده است، اما نتایج بدست آمده متناقض بودند. برخی بهبود را گزارش کردند در حالی که برخی دیگر عدم بهبود را نشان دادند. سایر عوامل دوپامینرژیک از جمله بروموکریپتین، آپومورفین و لیزوراید نیز مورد مطالعه قرار گرفتند. پاسخ های متنوع به دوپامینرژیک احتمالاً نشان دهنده ناهمگنی سبب شناسی در این بیماری می باشد.

سم بوتولینیوم

درمانی که اخیراً معرفی شده است سم بوتولینوم (Botulinum toxin) است که بوتاکس یا زئومین نیز نامیده می شود. سم بوتولینوم یک پروتئین سمی است که توسط باکتری Clostridium botulinum تولید می شود، که در هفت سروتیپ مختلف(A - G) وجود دارد. در این روش، سم به عضله آسیب دیده تزریق می شود که در آن عضله، اثر ماده شیمیایی استیل کولین که باعث انقباضات عضلانی می شود، را مسدود می کند در نتیجه عضلات ضعیف شده و علائم دیستونی کاهش می یابد. به دلیل پایداری پایین این سم، تزریق باید هر سه ماه یکبار تکرار شود. استفاده از سم بوتولینوم در دوران بارداری و شیردهی منع مصرف دارد.

جراحی

انواع روشهای جراحی مغز و اعصاب برای درمان این بیماری وجود دارد، از جمله عصب کشی محیطی(peripheral denervation) (عمدتاً برای دیستونی گردن)، باکلوفن داخل مغزی(ITB)، روش های ablative (پالیدوتومی و تالاموتومی) و تحریک عمیق مغز (DBS). در حال حاضر، روش DBS پرکاربردترین روش جراحی برای این بیماری است.

تحریک عمیق مغز (DBS)

وقتی این بیماری باعث ناتوانی فرد می شود، تحریک عمیق مغز یک گزینه است. در تحریک عمیق مغز، یک الکترود در یک منطقه خاص در مغز کاشته شده و بعد به یک محرک باتری که در قفسه سینه کاشته شده متصل می شود. این الکترود برای کاهش انقباضات عضلانی، پالس های الکتریکی ایجاد شده توسط محرک را به مغز فرد منتقل می کند. پزشک فرکانس و شدت پالس های الکتریکی را تنظیم می کند.

عصب کشی انتخابی

عصب کشی انتخابی نیاز به شناسایی صحیح عضلات درگیر در دیستونی گردن دارد و به دنبال آن عملکرد عصب کشی انتخابی محیطی یا خارج نخاعی مختص فقط آن عضلات است. انتخاب بیمار برای موفقیت در این روش بسیار مهم است. بیمارانی که به دلیل فیبروز عضلانی یا تحلیل رفتن ستون فقرات، وضعیت ثابتی پیدا کرده اند، پاسخ خوبی به این روش نمی دهند. عصب کشی محیطی یک روش ایمن و موثر برای بیماران دیستونی گردن است.

باکلوفن درون مغزی (Intrathecal baclofen)

ITB برای اولین بار برای درمان دیستونی در سال 1991 مورد استفاده قرار گرفت. از نظر تئوری می تواند عوارض جانبی که در اثر مصرف خوراکی باکلوفن ایجاد می شوند را کاهش دهد. اگرچه در برخی گزارش ها در درمان دیستونی اولیه و ثانویه موثر بوده است، البته در داده های موجود تناقض وجود دارد که این ممکن است منعکس کننده ناهمگنی سبب شناسی در این بیماری باشد، برخی از انواع دیستونی بهتر از دیگران پاسخ می دهند. در حال حاضر، این درمان اغلب در بیماران مبتلا به این بیماری همراه با اسپاسم های اندام تحتانی، همانطور که در فلج مغزی دیده می شود، استفاده می شود.

جراحی مغز

استفاده از روشهایablative مانند پالیدوتومی و تالاموتومی برای درمان اختلالات حرکتی به دهه 1940 برمی گردد. اگرچه این روش ها می توانند در درمان انواع مختلف دیستونی موثر باشند، اما تا حد زیادی توسط DBS جایگزین شده اند و بیشتر در مورد آنها بحث نخواهد شد. DBS دارای مزایای متعددی نسبت به روش های ablative است. DBS به دلیل داشتن ماهیت غیر مخرب، برگشت پذیر و قابل تنظیم به صورت گسترده¬تری استفاده می شود.

فیزیوتراپی

فیزیوتراپیست ها می توانند به تحرک مفاصل خشک شده، محدود کردن انقباضات، ایجاد برنامه های ورزشی مناسب و با تهیه وسایل کمکی به افراد نیازمند کمک کنند. فیزیوتراپیست ها همچنین می توانند با استفاده از ترفندهای حسی بهبود علائم دیستونی را به حداکثر برسانند. با ترفند حسی، تحریک اعمال شده بر روی قسمت آسیب دیده یا نزدیک بدن ممکن است انقباضات عضلانی را کاهش دهد. با لمس ساده این ناحیه، افراد می توانند انقباضات خود را کنترل کنند. گفتاردرمانی و مدیریت استرس نیز ممکن است برای درمان علائم این بیماری استفاده شوند.