آتاکسی فردریش

نام بیماری آتاکسی فردریش از پزشک آلمانی نیکلاس فردریش (Nikolaus Friedreich) گرفته شده است که برای اولین بار در دهه‌ی 1860 این بیماری را توصیف کرد.

آتاکسی فردریش (FRDA, FA) یک ناهنجاری ژنتیکی است که دستگاه عصبی را درگیر می‌کند و سبب بروز مشکلات حرکتی می‌شود. این بیماری ‌عصبی‌ـ‌عضلانی به بخش‌هایی از مغز و نخاع آسیب رسانده و به‌عبارتی باعث تحلیل رفتن مخچه و نخاع می‌شود. معمولاً آسیب یا زوال مخچه (بخشی از مغز که هماهنگی بین حرکات را کنترل می‌کند)، افراط در مصرف الکل، کمبود ویتامین‌های E و B12، سکته، تومور، فلج مغزی و مالتیپل اسکلروزیس (MS) منجر به آتاکسی می‌شود. عوامل محیطی منجر به آتاکسی اکتسابی (غیرژنتیکی) شده که به نسل‌های بعد به ارث نمی‌رسد. بعضی از انواع آتاکسی نیز وراثتی هستند.

جهش در ژن مسئول ساخت پروتئین فراتاکسین باعث کاهش تولید انرژی در سلول‌ها ازجمله دستگاه عصبی و قلب و بروز علائم بیماری می‌شود. فراتاکسین پروتئین مهمی است که در میتوکندری‌های سلول عملکرد دارد.

علائم بالینی آتاکسی فردریش

آسیب مخچه، نخاع و اعصاب محیطی از علائم بارز بیماری است. افراد مبتلا عدم هماهنگی عضلات (آتاکسی) را نشان می‌دهند که به مرور بدتر می‌شود. آتاکسی (Ataxia) به عدم هماهنگی بین حرکات ارادی مانند راه رفتن یا برداشتن اشیا اشاره دارد و می‌تواند هماهنگی بین انگشت‌ها، دست‌ها، بازوها، صحبت کردن و حرکات چشم را تحت تأثیر قرار دهد. آتاکسی یا آتاکسیا نام یک بیماری خاص نیست و به‌نوعی نشانه و علامت یک نوع بیماری یا مشکل محسوب می‌شود.

نرخ پیشرفت بیماری متغیر است. معمولاً با مشکل در راه رفتن (gait ataxia) شروع شده و به‌تدریج به بازوها و تنه گسترش پیدا می‌کند. عضلات به‌تدریج ضعیف شده و بدشکلی به‌خصوص در انگشتان پا، دست و ساق پا مشاهده می‌شود.

سایر علائم و نشانه‌ها که با پیشرفت بیماری نمایان می‌شوند عبارتند از:

خستگی
حرکات سریع و غیرارادی چشم (nystagmus)
از دست دادن شنوایی
بیماری قلبی (بزرگ شدن قلب (cardiomyopathy) و نارسایی قلبی)
لکنت زبان (dysarthria)
انحنای ستون فقرات (scoliosis)

سایر علائم آتاکسی فردریش مانند مشکلات حرکتی، انحراف ستون فقرات

حدود 20 درصد افراد مبتلا به این بیماری نسبت به کربوهیدرات مقاومت نشان داده و حدود 10 درصد دچار دیابت می‌شوند.

در بیشتر موارد علائم معمولاً تا قبل از 25 سالگی (بین سنین 5 تا 15 سالگی) ظاهر می‌شود، گرچه گاهی در بزرگسالی و در موارد نادری حتی در 75 سالگی بیماری نمایان می‌شود. افرادی که بین سنین 26 تا 39 سالگی آتاکسی فردریش را نشان می‌دهند مبتلا به آتاکسی فردریش دیررس یا (Late-onset FRDA) LOFA هستند و اگر علائم بعد از 40 سالگی نمایان شود فرد مبتلا به آتاکسی فردریش خیلی دیررس یا (very late-onset FRDA) VLOFA می‌باشد. این دو از انواع غیرمعمول آتاکسی فردریش حدود 15 درصد افراد بیمار را تحت تأثیر قرار داده و شروع بیماری در آن‌ها خیلی دیر و پیشرفت کندتری دارند.

نوع دیگری نیز وجود دارد که حدود 12 درصد از مبتلایان را شامل می‌شود و آتاکسی فردریش با رفلکس‌های حفظ‌شده یا FARR (Friedreich ataxia with retained refleces) نام دارد. رفلکس‌های تاندون در این افراد از زمان آغاز تا 10 سال بعد نیز حفظ می‌شود. این نوع نیز با دو نوع آتاکسی دیررس در ارتباط است.

پیشرفت بیماری در هر فرد میزان متفاوتی دارد و بعد از اولین نشانه‌ی بیماری حدود 10 تا 20 سال زمان می‌برد تا فرد مجبور به استفاده از ویلچر شود. در نتیجه آتاکسی فردریش طول عمر را کاهش داده و بیماری قلبی شایع‌ترین علت مرگ خواهد بود. البته برخی از مبتلایان تا بیش از شصت سال زنده می‌مانند.

شیوع آتاکسی فردریش

آتاکسی فردریش به طور تقریبی یک نفر از هر 40 هزار نفر را در آمریکا مبتلا می کند. این بیماری در افرادی که جد اروپایی، خاورمیانه‌ای و یا آفریقای شمالی دارند نیز یافت شده است و در گروه‌های قومی دیگر به‌ندرت پیدا می‌شود.

نام‌های دیگر آتاکسی فردریش

FRDA

Friedreich spinocerebellar ataxia

Friedrich's ataxia

علت آتاکسی فردریش

آتاکسی فردریش در اثر جهش در ژن FXN ایجاد شده که دستورالعمل‌های لازم برای تولید پروتئینی به‌نام فراتاکسین (Frataxin) را فراهم می‌کند. گرچه نقش این پروتئین کامل مشخص نیست ولی برای عملکرد طبیعی میتوکندری مهم است. بخشی از این ژن حاوی تکرارهای GAA گسترش‌یافته (5 تا 33 تکرار) است.

در افراد مبتلا به آتاکسی فردریش توالی GAA، 66 تا بیش از هزار بار تکرار می‌شود. سن نمایان شدن علائم بیماری، وخامت علائم و سرعت پیشرفت بیماری با طول تکرارهای سه‌نوکلئوتیدی GAA مرتبط است. افراد دارای تکرارهای GAA کم‌تر از 300 بار علائم بیماری را دیرتر (بعد 25 سال) نشان می‌دهند. طول غیرطبیعی تکرارهای سه‌نوکلئوتیدی GAA باعث کاهش تولید پروتئین فراتاکسین در سلول می‌شود. بعضی از سلول‌های عصبی و عضلانی عملکرد طبیعی خود را در اثر کمبود فراتاکسین از دست داده و باعث بروز نشانه‌ها و علائم بیماری می‌شوند.

مقایسه‌ی ژن طبیعی و غیرطبیعی در آتاکسی فردریش — تغییر در طول تکرارهای سه‌نوکلئوتیدی در ژن جهش‌یافته نسبت به ژن طبیعی

نحوه‌ی توارث آتاکسی فردریش

آتاکسی فردریش با الگوی توارث اتوزومی نهفته به‌ارث می‌رسد. برای ابتلا به بیماری اتوزومی نهفته فرد باید دو نسخه از ژن جهش‌یافته را از هر کدام از والدین ناقل ژن معیوب دریافت کند. والدین ناقل، یک ژن جهش‌یافته و یک ژن سالم داشته و بیماری را نشان نمی‌دهد.

مشاوره‌ی ژنتیک فرآیندی است که در آن افراد و خانواده‌ها از اطلاعات لازم و مرتبط با بیماری‌های مختلف اعم از توارث، تشخیص، درمان، نحوه‌ی مواجهه و جلوگیری از انتقال به نسل بعد مطلع شده و به آن‌ها یاری رسانده می‌شود تا بتوانند تصمیم مناسبی را برای مواجهه با بیماری اتخاذ نمایند.

غربالگری و تشخیص قبل از بارداری

زوج‌های در معرض خطر داشتن فرزند بیمار، باید برای بررسی شرایطشان و گزینه‌های پیش رو به مشاور ژنتیک رجوع کنند. تشخیص ژنتیکی پیش از لانه گزینی (PGD) نیز یکی از روش‌های تشخیص قبل از بارداری است که با استفاده از روش‌های کمک‌باروری مانند IVF سلامت جنین لقاح‌یافته را قبل از انتقال به رحم ارزیابی می‌کند.

غربالگری و تشخیص در دوران بارداری

تست‌های تشخیص ژنتیکی پیش از تولد (PND) روی نمونه‌‌‌ی پرزهای کوریونی جنین یا مایع آمنیوتیک دور جنین انجام می‌شود. اگر این تست‌ها، بیماری را در جنین نشان دهند، می‌توان تصمیم به ادامه‌ی بارداری یا سقط گرفت.

غربالگری و تشخیص بعد از تولد

تشخیص آتاکسی فردریش نیازمند معاینات دقیق بالینی مانند بررسی سابقه‌ی پزشکی و معاینه‌ی فیزیکی دقیق برای درک مشکلات تعادلی و عدم رفلکس و نشانه‌های عصبی است. تست‌های دیگری نیز مانند الکترومیوگرام (EMG) برای اندازه‌گیری فعالیت الکتریکی سلول‌های ماهیچه‌ای، مطالعات هدایت عصبی که سرعت انتقال پیام‌های عصبی را اندازه می‌گیرد، الکتروکاردیوگرام (ECG) که نموداری از فعالیت الکتریکی یا الگوی ضربان قلب ارائه می‌دهد، اکوکاردیوگرام که موقعیت و حرکت ماهیچه‌ی قلبی را ثبت می‌کند، ام‌آر‌آی (MRI)، سی‌تی اسکن و تست خون (برای بررسی سطح گلوکز و ویتامین E) به تشخیص بهتر بیماری کمک می‌کنند.

آزمایش ژنتیک

تشخیص قطعی آتاکسی فردریش با بررسی جهش شناخته‌شده در ژن‌‌‌ مرتبط با بیماری امکان‌پذیر است.

FXN (GAA trinucleotide repeat)

روش دیگر استفاده از پنل‌های چندژنی است که شامل ژن FXN و دیگر ژن‌های مورد نظر است. این روش به‌عنوان اولین روش تشخیص استفاده نشده ولی ممکن است در شناسایی برخی بیماران با تظاهرات غیرمعمول مفید باشد.

پیشگیری و مدیریت آتاکسی فردریش

از آنجایی که این بیماری وراثتی است، مشاوره‌ی ژنتیک برای پی بردن به سابقه‌ی خانوادگی و پیشگیری از بروز بیماری پیشنهاد می‌شود. درصورتی که فرد ناقل ژن معیوب باشد بدون آنکه علائمی بروز دهد آن را به فرزندان خود منتقل می‌کند. بنابراین افراد باید نسبت به این قضیه آگاه باشند و از فرآیندهای مشاوره‌ی ژنتیک و تست‌های تشخیصی مختص شناسایی افراد ناقل در هر مرحله از زندگی به‌خصوص قبل از ازدواج بهره جویند. از سویی دیگر با توجه به سن متفاوت بروز بیماری، شناسایی افراد در معرض خطر از طریق مشاوره و تست‌های ژنتیک نیز بسیار حائز اهمیت است.

درمان قطعی برای آتاکسی فردریش تاکنون معرفی نشده و موارد زیر اغلب برای مدیریت بیماری پیشنهاد می‌شوند:

تکرار سالانه‌ی الکتروکاردیوگرام و اکوکاردیوگرام در صورت طبیعی بودن
بررسی سالانه‌ی قند خون ناشتا
شنوایی‌سنجی هر دو یا سه سال و در صورت بروز علائم به‌دفعات بیشتر
نظارت قلبی دقیق در زنان مبتلا به FRDA طی بارداری
استفاده از پروتز، صندلی چرخ‌دار (ویلچر) و درمان‌های فیزیکی شامل حرکات کششی، آتل و مصرف ترکیبات دارویی مانند باکلوفن و سم بوتولینوم تحت نظر پزشک برای کنترل انقباض‌های غیرعادی
درمان ارتوپدی برای بدشکلی‌های پا و ستون فقرات
گفتاردرمانی برای افزایش مهارت‌های ارتباطی
درمان مشکل در بلع ممکن است شامل اصلاح رژیم غذایی باشد و در مراحل آخر بیماری، تغذیه نازوگاستریک (از راه بینی) استفاده شود.
ترکیبات ضد انقباض برای رفع اختلال‌های مثانه به کار می‌رود.
درمان دیابت شیرین با رژیم و اگر لازم بود، با انسولین و یا مواد کاهنده‌ی قند خون صورت می‌گیرد.
در صورت لزوم استفاده از وسایل کمکی برای شنوایی بهتر
حمایت‌های فیزیولوژیک برای افراد مبتلا و خانواده‌ی وی وجود دارد.

آتاکسی فردریش چندین اندام را تحت تأثیر قرار داده و به کار بردن چندین روش با هم برای کسب بهترین نتیجه ضروری است.