; تومور استرومال دستگاه گوارش (Gastrointestinal stromal tumor) | آزمایشگاه مرکز مام

تومور استرومال دستگاه گوارش (Gastrointestinal stromal tumor)

تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) شایع‌ترین تومور‌های مزانشیمی لوله‌ی گوارش بوده و بیشتر در معده یا روده‌ی کوچک مشاهده می‌شود. این تومورها از سلول‌های بینابینی کژال (interstitial cells of Cajal (ICCs)) یا پیش‌سازهای این سلول‌ها به‌وجود می‌آیند. این نوع تومورها اغلب در افراد بین 40 تا 70 سال مشاهده شده و کودکان و افراد جوان‌تر به‌ندرت این بیماری را نشان می‌دهند. تومورها می‌توانند سرطانی (بدخیم) یا غیرسرطانی (خوش‌خیم) باشند.

اوایل ضایعات بافتی مشاهد‌ه‌شده در بیماری تومور استرومال دستگاه گوارش را به عنوان لیومیوم (leiomyoma) طبقه‌بندی می‌کردند زیرا زیر میکروسکوپ نوری ویژگی‌های ماهیچه‌ی صاف مشاهده می‌شد. در دهه‌ی 1970، شواهد حاصل از مطالعات میکروسکوپ الکترونی ماهیچه‌ی صاف را به‌عنوان منشأ این تومورها معرفی کرد. در دهه‌ی 1980، ظهور تکنیک‌های ایمونوهیستوشیمی نشان داد که این تومورها ویژگی‌های ایمونوفنوتیپی سلول‌های ماهیچه‌های صاف را نداشته و به‌جای آن آنتی‌ژن‌هایی را بیان می‌کنند که مربوط به سلول‌های عصبی شاخی شکل هستند. Mazur و Clark در سال 1983 وSchaldenbrand  و Appleman در سال 1984 اولین کسانی بودند که عنوان تشخیصی "تومورهای استرومال" را به‌عنوان اصطلاح جداگانه به‌کار بردند. با توجه به کارهای Kindblom و همکارانش که در سال 1998 گزارش شد، سلول حقیقی که منشأ تومورهای استرومال دستگاه گوارشی است یک سلول بنیادی مزانشیمی پرتوان است که برنامه‌ریزی شده تا به سلول‌های بینابینی کژال (interstitial cells of Cajal (ICCs)) تبدیل شود.

تا اواخر دهه‌ی 1990 بیشتر تومورهای غیراپی‌تلیالی دستگاه گوارش را تومورهای استرومال دستگاه گوارش (GIST) می‌نامیدند. در آن زمان آسیب‌شناسان بافت قادر به تمایز بین انواع شناخته‌شده‌ی امروزی نبودند. بعدها CD34 و CD117 شناسایی شدند که به‌عنوان مارکرهای DNA برای تشخیص انواع مختلف تومور به‌کار می‌روند.

تومورهای استرومال دستگاه گوارش (GIST)، به گروهی از سرطان‌ها با نام سارکوم بافت نرم تعلق دارند. این سرطان‌ها در بافت‌های پشتیبان یا پیوندی بدن گسترش پیدا کرده و برخلاف بیشتر تومورهای دستگاه گوارش، غیراپی‌تلیالی می‌باشند. دیواره‌ی دستگاه گوارش از لایه‌های عضلانی تشکیل شده است. منشأ تشکیل این نوع تومور سلول‌هایی هستند که بین لایه‌های عضلانی قرار دارند. این سلول‌های تخصص‌یافته که در مسیر دستگاه گوارش یافت شده سلول‌های بینابینی کژال نام دارند. سلول‌های پیش‌ساز این سلول‌های بینابینی نیز می‌توانند منشأ تومور باشند. سلول‌های بینابینی کژال جز سلول‌های دستگاه عصبی خودمختار هستند. به این سلول‌ها گاهی سلول‌های "ضربان ساز یا پیس میکر (pace maker)" دستگاه گوارش نیز گفته می‌شود زیرا به ماهیچه‌های دستگاه گوارش پیام انقباض داده تا غذا و مایعات در طول لوله‌ی گوارش حرکت کند.

علائم بالینی تومور استرومال دستگاه گوارش

افراد بدون سابقه‌ی خانوادگی این نوع تومور (تومور استرومال دستگاه گوارش  تک‌گیر؛ sporadic) معمولاً دارای یک تومور می‌باشند. افراد دارای سابقه‌ی خانوادگی این بیماری (تومور استرومال دستگاه گوارش خانوادگی) اغلب چندین تومور و علائم بیشتر مانند رشد بیش از حد و غیرسرطانی (هیپرپلازی) سلول‌های دیگر دستگاه گوارش و تکه‌های پوستی تیره در نواحی متعدد بدن را نشان می‌دهند. برخی افراد مبتلا به این سرطان، به یک بیماری پوستی به‌نام ی‍ورت‍ی‍ک‍اری‍ا پ‍ی‍گ‍م‍ن‍ت‍وزا یا م‍اس‍ت‍وس‍ی‍ت‍وزی‍ز ج‍ل‍دی‌ (urticaria pigmentosa; cutaneous mastocytosis) نیز مبتلا هستند که ویژگی آن تکه‌های برجسته‌ی قهوه‌ای رنگ پوست بوده که هنگام لمس سوزش یا خارش ایجاد می‌کنند. تومورهای کوچک معمولاً نشانه و علائمی بروز نمی‌دهند. گرچه برخی افراد مبتلا به تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) ممکن است علائم زیر را تجربه کنند:

  • درد یا تورم شکم
  • حالت تهوع
  • استفراغ
  • از دست دادن اشتها
  • کاهش وزن
  • خونریزی که در نهایت منجر به کاهش تعداد گلبول‌های قرمز خون (آنمی)، ضعف و خستگی می‌شود.
  • خونریزی روده باعث سیاه شدن مدفوع و خونریزی در حلق یا معده باعث بالا آوردن خون می‌شود.
  • گاهی تومورها به قدری بزرگ می شوند که مسیر عبور غذا از معده یا روده را مسدود می کنند. این انسداد باعث درد های شدید شکم و استفراغ می شود و حتی ممکن است باعث ایجاد سوراخ (منفذ) شود. جراحی های اورژانسی برای رفع انسداد لازم است.
تومور استرومال دستگاه گوارش

عوامل خطرساز در ابتلا به تومور استرومال دستگاه گوارش

هر عاملی که احتمال ابتلای فرد به یک بیماری را افزایش دهد، عامل خطرساز نامیده می‌شود. داشتن این عوامل خطرساز لزوماً به این معنا نیست که شما به سرطان مبتلا خواهید شد؛ همان طور که نداشتن هیچ یک از این عوامل آسیب‌رسان دال بر بیمار نشدن شما نخواهد بود. برخی عوامل که خطر ابتلا به تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) را افزایش می‌دهند عبارتند از:

  • سن. این نوع تومور اغلب در افراد بزرگ‌تر از 50 سال رخ می‌دهد.
  • جنسیت. این نوع تومورها در مردان رایج‌تر هستند.
  • ژنتیک. تومور استرومال دستگاه گوارش به‌ندرت خانواده را درگیر می‌کند و داشتن یک فرد بیمار در خانواده خطر ابتلای شما به این بیماری را خیلی افزایش نمی‌دهد. سندرم‌های وراثتی که خطر بروز این تومورها را افزایش می‌دهند عبارتند از سندرم خانوادگی تومور استرومال دستگاه گوارش (Familial gastrointestinal stromal tumor syndrome)، نوروفیبروماتوز نوع یک (Neurofibromatosis type 1; NF1) و سندرم کارنی‌ـ‌استراتاکیس (Carney-Stratakis syndrome).

شیوع تومور استرومال دستگاه گوارش

به‌طور تقریبی هر سال حدود 5000 مورد جدید ابتلا به تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) در آمریکا تشخیص داده می‌شود. البته این بیماری باید شایع‌تر از این رقم تخمینی باشد زیرا تومورهای کوچک اغلب بدون تشخیص باقی می‌مانند.

نام‌های دیگر تومور استرومال دستگاه گوارش

gastrointestinal stromal neoplasm
gastrointestinal stromal sarcoma
GIST​

علت تومور استرومال دستگاه گوارش

جهش در ژن‌های زیر علت بروز بیماری می‌باشد:

  • KIT: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 4q12 می‌باشد.
  • PDGFRA: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 4q12 می‌باشد.
  • SDHB: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 1p36.13 می‌باشد.
  • SDHC: موقعیت سیتوژنتیکی این ژن 1q23.3 می‌باشد.

حدود 80 درصد موارد تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) با جهش در ژن KIT و حدود 10 درصد موارد با جهش در ژن PDGFRA مرتبط هستند. جهش در این دو ژن با هر دو نوع تومور استرومال دستگاه گوارش خانوادگی و تک‌گیر مرتبط است. تعداد کمی از افراد مبتلا به این نوع تومور نیز دارای جهش در سایر ژن‌ها هستند.

ژن‌های KIT و PDGFRA دستورالعمل‌های لازم برای ساخت گیرنده‌های پروتئین‌هایی را فراهم کرده که در غشای سلولی انواع خاصی از سلول‌ها یافت شده و مسیر پیام‌رسانی داخل سلول را تحریک می‌کنند. جهش در این ژن‌ها منجر به ایجاد پروتئین‌هایی شده که دیگر نیاز به لیگاند (پروتئین متصل‌شونده به گیرنده) برای فعال شدن ندارند. در نتیجه پروتئین‌ها و مسیرهای پیام‌رسانی همیشه فعال بوده و تکثیر و بقای سلول‌ها افزایش می‌یابد. هنگامی که این جهش‌ها در سلول‌های بینابینی کژال  یا پیش‌سازهای آن‌ها رخ می‌دهد رشد سلولی از کنترل خارج و منجر به تشکیل تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) گوارش می‌شود.

موارد نادری از تومورهای استرومال دستگاه گوارش نیز در اثر جهش‌‌‌های ژنی SDHB و SDHC در سلول‌های زایا ایجاد می‌شوند.

نحوه‌ی توارث تومور استرومال دستگاه گوارش

بیشتر موارد تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) ارثی نیستند. تومورهای تک‌گیر مرتبط با جهش‌های سوماتیک بوده که تغییرات ژنتیکی هستند که تنها در سلول‌های تومور و در طی زندگی فرد رخ می‌دهند.

در برخی موارد خانوادگی، ازجمله آن‌هایی که مرتبط با جهش‌هایی در ژن‌های KIT و PDGFRRA هستند، جهش‌ها با الگوی توارث اتوزومی بارز به ارث می‌رسند. هنگامی که این نوع تومورهای خانوادگی در اثر جهش در ژن‌های دیگر ایجاد می‌شود می‌تواند الگوی توارث اتوزومی نهفته را داشته باشد.

برای ابتلا به بیماری اتوزومی بارز فرد باید یک نسخه از ژن جهش‌یافته را از یکی از والدین دارای ژن معیوب دریافت کند. والد ناقل، یک ژن جهش‌یافته و یک ژن سالم داشته و بیماری را نشان می‌دهد.


برای ابتلا به بیماری اتوزومی نهفته فرد باید دو ژن جهش‌یافته را از هر کدام از والدین ناقل ژن معیوب دریافت کند. والدین ناقل، یک ژن جهش‌یافته و یک ژن سالم داشته و بیماری را نشان نمی‌دهند.


مشاوره‌ی ژنتیک فرآیندی است که در آن افراد و خانواده‌ها از اطلاعات لازم و مرتبط با بیماری‌های مختلف اعم از توارث، تشخیص، درمان، نحوه‌ی مواجهه و جلوگیری از انتقال به نسل بعد مطلع شده و به آن‌ها یاری رسانده می‌شود تا بتوانند تصمیم مناسبی را برای مواجهه با بیماری اتخاذ نمایند.

غربالگری و تشخیص تومور استرومال دستگاه گوارش

پزشک برای تشخیص تومور از تست‌های زیادی استفاده می‌کند تا مشخص شود تومور بدخیم می‌باشد یا خیر، آیا به بافت‌های دیگر نیز گسترش یافته (متاستاز) یا خیر. نتایج برخی از تست‌ها گزینه‌های درمانی مؤثرتری را معرفی خواهند کرد. تست‌های تصویربرداری معمولاً برای تشخیص متاستاز به‌کار می‌روند. در کنار معاینه‌های فیزیکی، تست‌های زیر نیز برای تشخیص تومور استرومال دستگاه گوارش (GIST) یا تعیین بهترین شیوه‌ی درمان با توجه به سن، وضعیت پزشکی، علائم و نوع تومور فرد توصیه می‌شوند:

  • اسکن توموگرافی کامپیوتری یا سی‌تی اسکن (CT; CAT Scan)
  • تصویربرداری با اشعه‌ی ایکس
  • آندوسکوپی
  • سونوگرافی آندوسکوپیک
  •  MRI
  • اسکن توموگرافی با استفاده از تابش پوزیترون (Positron emission tomography (PET) scan)

آزمایش‌ کلینیکال‌ـ‌پاتولوژی

  • آزمایش خون مخفی مدفوع
  • نمونه برداری از بافت
  • آسیب‌شناسی تومور

آزمایش ژنتیک

  • تشخیص قطعی تومور استرومال دستگاه گوارش با بررسی جهش‌های شناخته‌شده در ژن‌های مرتبط با بیماری امکان‌پذیر است.

KITPDGFRASDHBSDHC

به طور کلی برای تشخیص مولکولی ناهنجاری‌هایی که ژنی برای آن­ها شناسایی نشده و یا چندین ژن را در برگرفته و یا ژن­هایی که اندازه‌های بزرگی دارند، می‌توان از پنل‌های نسل جدید توالی‌یابی (NGS) استفاده نمود که تمام این موارد تشخیصی را هم‌زمان انجام و زمان بررسی ژن را کاهش می‌دهد. استفاده از توالی‌یابی نسل جدید باعث می‌شود تا کل ژنوم به سرعت توالی‌یابی شده و امکان توالی‌یابی دقیق‌تر نواحی هدف فراهم شود. امروزه تشخیص در تمام نقاط دنیا به سمت استفاده از این تکنیک سوق یافته است.

پیشگیری و مدیریت تومور استرومال دستگاه گوارش

برای موارد وراثتی سرطان مشاوره‌ی ژنتیک برای پی بردن به سابقه‌ی خانوادگی و پیشگیری از بروز بیماری پیشنهاد می‌شود. 

گزینه‌های درمانی و توصیه‌های پزشکی مختص بیماری تومور استرومال دستگاه گوارش به نوع و مرحله‌ی تومور، عوارض جانبی، ترجیح بیمار و سلامت عمومی بیمار بستگی دارد. برنامه‌ی درمانی فرد شامل درمان علائم و عوارض جانبی نیز می‌باشد. بهتر است فرد درباره‌ی اهداف هر نوع درمان با پزشک مشورت کند. موارد زیر اغلب برای مدیریت بیماری پیشنهاد می‌شود:

  • جراحی
  • درمان هدفمند و مصرف دارو تحت نظر پزشک: درمان هدفمند رشد و گسترش سلول‌های تومور را مهار کرده و آسیب به سلول‌های سالم را به‌حداقل می‌رساند. امروزه بیشتر تحقیقات به‌دنبال شناسایی هدف‌های مولکولی بیشتر هستند تا بتوانند درمان‌های جدیدی ارائه دهند.
  • پرتودرمانی
  • شیمی‌درمانی​

نویسنده و مترجم : هنگامه کاظم‌درویش

منابع : ghr omim omim omim mayoclinic rarediseases.org cancer cancer