; آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی (Spinal muscular atrophy) | آزمایشگاه مرکز مام

آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی

آتروفی یا تحلیل عضلانی‌ـ‌نخاعی (SMA) یک ناهنجاری وراثتی است که مشخصه‌ی اصلی آن ضعف و تحلیل (آتروفی) عضلات حرکتی (ماهیچه‌های اسکلتی یا مخطط) است. این بیماری در اثر از بین رفتن سلول‌های عصبی اختصاصی به نام نورون‌های حرکتی کنترل‌کننده‌ی حرکت ماهیچه‌ها ایجاد می‌شود. ضعف در ماهیچه‌های نزدیک به مرکز بدن در مقایسه با عضلات دورتر بیشتر است. ضعف عضلانی با افزایش سن بدتر می‌شود. در موارد حاد آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی، عضلات دخیل در تنفس و بلع نیز تحت تأثیر قرار می‌گیرند. انواع متعددی از آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی وجود دارد که به علت جهش در یک ژن یکسان ایجاد شده و با توجه به ویژگی‌ها، شدت ضعف عضلانی و سن شروع علائم بیماری تقسیم‌بندی می‌شوند. البته هم‌پوشانی بین انواع بیماری نیز دیده می‌شود. 

نورون‌های حرکتی
نورون‌های حرکتی


انواع آتروفی عضلانی‌ـ‌‌نخاعی

  • آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی نوع صفر پیش از تولد بروز کرده و نادرترین و شدیدترین نوع بیماری است. نوزادان بیمار در رحم کم‌تر تکان خورده و اغلب با بدشکلی‌های مفصل (contractures) به‌دنیا می‌آیند. تونوس ماهیچه‌ای به‌شدت ضعیف (هیپوتونی) در زمان تولد در نوزاد مشاهده می‌شود. عضلات تنفسی آن‌ها نیز بسیار ضعیف بوده و اغلب به‌علت وقفه‌ی تنفسی فقط دوران نوزادی را دوام می‌آورند. برخی نوزادان بیمار نیز با نقایص مادرزادی قلب به‌دنیا می‌آیند.
  • آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی نوع یک (Werdnig–Hoffmann disease) شایع‌ترین شکل بیماری است. این نوع از بیماری وخیم بوده و از همان ابتدای تولد یا در چند ماه اول زندگی ضعف عضلانی نمایان می‌شود. بیشتر کودکان مبتلا قادر به کنترل حرکات سر یا نشستن بدون کمک نیستند. اختلال در بلع و به‌تبع آن تغذیه و رشد ضعیف مشاهده می‌شود. از زمان تولد مرگ سریع نورون‌های حرکتی سبب ناکارآمدی اندام‌های اصلی بدن مانند دستگاه تنفس می‌شود. ناهنجاری در شکل قفسه‌ی سینه نیز مانع انبساط کامل ریه‌ها می‌شود. بیشتر کودکان بیمار در اوایل دوران کودکی به‌دلیل مشکلات تنفسی فوت می‌کنند. 
  • آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی نوع دو (Dubowitz disease) با ضعف عضلانی در نوزادان بین 6 تا 12 ماه همراه است. کودکان مبتلا به این نوع قادر به نشستن بدون کمک هستند گرچه برای قرارگیری به حالت نشسته نیاز به کمک دارند. با بدتر شدن ضعف ماهیچه افراد بیمار برای نشستن نیز نیاز به کمک خواهند داشت. لرزش‌های غیرارادی در انگشتان، انحراف ستون فقرات (scoliosis) و ضعف عضلات تنفسی (تهدیدکننده‌ی حیات فرد) در بیماران مشاهده می شود. طول عمر بیماران متفاوت است ولی اکثر افراد تا دهه‌ی بیست یا سی زندگی عمر می‌کنند.
انحراف ستون فقرات
انحراف ستون فقرات


  • آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی نوع سه (Kugelberg-Welander disease) باعث ضعف عضلانی بعد از اوایل دوران کودکی می‌شود. افراد بیمار بدون کمک، قادر به ایستادن و راه رفتن هستند؛ گرچه خیلی از آن‌ها این توانایی را به‌مرور زمان از دست می‌دهند و اغلب به ویلچر نیاز پیدا خواهند کرد. بیماران اغلب طول عمر طبیعی دارند.
  • آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی نوع چهار نادر بوده و اغلب در اوایل بزرگسالی نمایان می‌شود. بیماران معمولاً ضعف عضلانی خفیف تا متوسط، لرزش و اختلال‌های تنفسی خفیفی را تجربه می‌کنند. افراد بیمار طول عمر طبیعی دارند.

علائم بالینی آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی 

  • ضعف کلی عضلات، قدرت ماهیچه‌ای ضعیف، بی‌حسی یا تمایل به افتادن
  • مشکل در نشستن، برخاستن، راه رفتن
  • از دست رفتن قدرت عضلات تنفسی، سرفه‌های ضعیف، گریه‌ی ضعیف (در نوزادان)، تجمع ترشحات در شش‌ها و گلو، ناراحتی تنفسی
  • نیم‌تنه‌ی بالایی زنگی‌شکل (به‌علت استفاده از ماهیچه‌های شکمی برای تنفس)
  • اختلال در بلع و مکیدن 
  • کاهش وزن

شیوع آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی  

فراوانی آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی در سرتاسر جهان یک از هر هشت هزار تا ده هزار نفر است. نوع یک شایع‌ترین شکل بیماری بوده و نیمی از موارد ابتلا را شامل می‌شود. نوع دو و سه به‌ترتیب فراوان‌ترین شکل بیماری بعد از نوع یک بوده و نوع صفر و چهار نادر هستند.

نام‌های دیگر آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی 

5q SMA

proximal SMA

SMA

SMA-associated SMA

spinal amyotrophies

spinal amyotrophy

spinal muscle degeneration

spinal muscle wasting

علت آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی 

جهش در ژن SMN1 علت بروز همه‌ی انواع ذکرشده‌ی آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی است. تعداد نسخه‌‌های ژن SMN2 نیز وخامت بیماری و نوع آن‌ را مشخص می‌کند. ژن‌های SMN1 و SMN2 دستورالعمل‌های لازم برای تولید پروتئین‌ بقای نورون حرکتی (survival motor neuron (SMN)) را فراهم می‌کنند. به‌طور طبیعی، بیشتر پروتئین SMN دارای عملکرد از روی ژن SMN1 و درصد کمی از روی ژن SMN2 ساخته می‌شود. انواع مختلفی پروتئین از ژن SMN2 ساخته شده ولی فقط یک نوع دارای عملکرد بوده و مابقی از بین می‌روند. پروتئین SMN یکی از گروه‌های پروتئینی به‌نام کمپلکس SMN بوده که برای بقای نورون‌های حرکتی ضروری است. نورو‌ن‌های حرکتی پیام‌هایی را از مغز و نخاع انتقال داده که به ماهیچه‌های اسکلتی بدن فرمان انقباض و حرکت می‌دهند. کاهش تولید پروتئین SMN منجر به مرگ نورون‌های حرکتی می‌شود. در نتیجه پیام‌ها به‌درستی انتقال نیافته و نشانه‌ها و علائم بیماری نمایان می‌شود.

معمولاً افراد دارای دو نسخه از ژن SMN1 و یک یا دو نسخه از ژن SMN2 در هر سلول هستند. البته تعداد نسخه‌های ژن SMN2 متفاوت بوده و بعضی افراد تا هشت نسخه از ژن را نیز دارند. در افراد بیمار نسخه‌های متعدد از ژن SMN2 باعث کم‌تر شدن وخامت علائمی می‌شود که بعدها بروز می‌کند. پروتئین SMN تولیدشده از ژن‌های SMN2 تا حدی کمبود پروتئین ایجادشده در اثر جهش ژن SMN1 را جبران می‌کند. افراد مبتلا به نوع صفر یک نسخه از ژن SMN2 را در هر سلول دارند. افراد مبتلا به نوع یک دارای یک یا دو نسخه، بیماران مبتلا به نوع دو دارای سه نسخه، بیماران مبتلا به نوع سه بیماری دارای سه تا چهار نسخه و افراد مبتلا به نوع چهار آتروفی عضلانی‌‌ـ‌نخاعی دارای چهار نسخه یا بیشتر از ژن هستند. البته عوامل دیگری که بیشتر آن‌ها ناشناخته هستند در تنوع شدت علائم بیماری نقش دارند.

سایر آتروفی‌های نخاعی‌‌‌ـ‌عضلانی همراه با صرع میوکلونیک پیش‌رونده، آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی با غالبیت اندام‌های تحتانی، آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی نوزادی وابسته به کروموزوم ایکس و آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی همراه با مشکلات تنفسی نوع یک در اثر جهش در سایر ژن‌ها ایجاد می‌شوند.

نحوه‌ی توارث آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی 

آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی با الگوی توارث اتوزومی نهفته به‌ارث می‌رسد. برای ابتلا به بیماری اتوزومی نهفته فرد باید دو نسخه از ژن جهش‌یافته را از هر کدام از والدین ناقل ژن معیوب دریافت کند. والدین ناقل، یک ژن جهش‌یافته و یک ژن سالم داشته و بیماری را نشان نمی‌دهد.

در موارد نادر، فرد مبتلا به آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی جهش ژنی SMN1 را از یک والد دریافت کرده و جهش جدید در نسخه‌ی دیگر ژن حین تشکیل سلول‌های جنسی (اسپرم یا تخمک) یا در اوایل تکوین جنینی رخ می‌دهد. در این موارد، تنها یک والد ناقل ژن معیوب می‌باشد. افراد دارای بیش از دو نسخه‌ی معمول ژن SMN2 اغلب نسخه‌ی اضافه را از والدین خود به‌ارث نمی‌برند. این اتفاق معمولاً در اثر خطاهای تصادفی در زمان همانندسازی DNA در سلول اسپرم یا تخمک یا بلافاصله بعد از لقاح ایجاد می‌شوند.


مشاوره‌ی ژنتیک فرآیندی است که در آن افراد و خانواده‌ها از اطلاعات لازم و مرتبط با بیماری‌های مختلف اعم از توارث، تشخیص، درمان، نحوه‌ی مواجهه و جلوگیری از انتقال به نسل بعد مطلع شده و به آن‌ها یاری رسانده می‌شود تا بتوانند تصمیم مناسبی را برای مواجهه با بیماری اتخاذ نمایند.

غربالگری و تشخیص قبل از بارداری

زوج‌های در معرض خطر داشتن فرزند بیمار، باید برای بررسی شرایطشان و گزینه‌های پیش رو به مشاور ژنتیک رجوع کنند. تشخیص ژنتیکی پیش از لانه‌گزینی (PGD) نیز یکی از روش‌های تشخیص قبل از بارداری است که با استفاده از روش‌های کمک‌باروری مانند IVF سلامت جنین لقاح‌یافته را قبل از انتقال به رحم ارزیابی می‌کند.

غربالگری و تشخیص در دوران بارداری

تست‌های تشخیص ژنتیکی پیش از تولد (PND) روی نمونه‌‌‌ی پرزهای کوریونی جنین یا مایع آمنیوتیک دور جنین انجام می‌شود. اگر این تست‌ها بیماری را در جنین نشان دهند می‌توان تصمیم به ادامه‌ی بارداری یا سقط گرفت. 

غربالگری و تشخیص بعد از تولد

آزمایش ژنتیک

تشخیص قطعی آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی با بررسی جهش‌های شناخته‌شده در ژن‌های‌‌‌ مرتبط با بیماری امکان‌پذیر است.

SMN1, SMN2

  • استفاده‌ی هم‌زمان از دو تکنیک Multiplex ligation-dependent probe amplification (MLPA) و real-time PCR. با این دو روش به بررسی حذف اگزون هفت در ژن SMN1 پرداخته می‌شود.
  • استفاده از پنل‌های چندژنی برای SMN1, SMN2 و سایر ژن‌های مورد نظر نیز می‌تواند مد نظر قرار گیرد. 

AARS, ASAH1, ATP7A, BICD2, BSCL2, CHCHD10, DCTN1, DNAJB2, DYNC1H1, EXOSC3, EXOSC8, FBXO38, GARS, HEXA, HSPB1, HSPB3, HSPB8, IGHMBP2, LAS1L, PLEKHG5, REEP1, SCO2, SLC5A7, SMN1, SMN2, TRPV4, UBA1, VAPB, VRK1 

پیشگیری و مدیریت آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی 

از آنجایی که این بیماری وراثتی است، مشاوره‌ی ژنتیک برای پی بردن به سابقه‌ی خانوادگی و پیشگیری از بروز بیماری پیشنهاد می‌شود. درصورتی که فرد ناقل ژن معیوب باشد بدون آنکه علائمی بروز دهد آن را به فرزندان خود منتقل می‌کند. بنابراین افراد باید نسبت به این قضیه آگاه باشند و از فرآیندهای مشاوره‌ی ژنتیک و تست‌های تشخیصی مختص شناسایی افراد ناقل در هر مرحله از زندگی به‌خصوص قبل از ازدواج بهره جویند. 

درمان قطعی برای آتروفی عضلانی‌ـ‌نخاعی تاکنون معرفی نشده و موارد زیر اغلب برای مدیریت بیماری پیشنهاد می‌شوند:

  • استفاده از دو داروی موجود؛ نوزینرسن (اسپینرازا) (Nusinersen (Spinraza)) برای همه‌ی انواع SMA یا زلژنسما (Onasemnogene abeparvovec-xioi (Zolgensma) برای نوع یک SMA، تحت نظر پزشک
  • فیزیوتراپی به‌خصوص برای مشکلات انحنای ستون فقرات 
  • کاردرمانی
  • گفتاردرمانی
  • ورزش
  • استفاده از تجهیزات کمکی مانند ویلچر، عصا
  • تغذیه برای جلوگیری از کم شدن آب بدن (دهیدراته شدن) و رشد مناسب. باید به تغذیه‌ی افراد مبتلا به‌خصوص افراد دارای مشکل در بلع و قورت دادن توجه ویژه کرد و در موارد حاد از رژیم‌های خاص و لوله‌های رساننده‌ی مواد غذایی از طریق بینی (nasogastric tube) یا مستقیم از طریق معده (gastrostomy tube) استفاده کرد. 
  • حمایت تنفسی، استفاده از وسایلی که هوای مورد نیاز شش ها را تأمین می کنند، استفاده از لوله‌ی پلاستیکی نازک که از پشت گلو رد شده و مکنده‌ی مخاط گلو می‌باشد.

نویسنده و مترجم : هنگامه کاظم‌درویش

منابع : ghr omim ncbi mda nasser nhs