×
تبخال تناسلی در بارداری

با تبخال تناسلی در بارداری چه باید کرد؟

این مطلب از نظر علمی به تأیید دکتر آزاده حسینی فلوشیپ ناباروری و IVF، از پزشکان متخصص مرکز مام رسیده است.

بسیاری از زنان در سنین باروری به عفونت ویروس هرپس سیمپلکس دستگاه تناسلی یا  HSV آلوده شده و یا آلوده خواهند شد، در نتیجه خطر انتقال این ویروس از مادر به جنین یا نوزاد تازه متولد شده یکی از نگرانی های اصلی حوزه بهداشت است. در میان زنان 14 تا 49 ساله، شیوع عفونتHSV-2  حدود 15.9% است، از این رو برای زنان مبتلا به عفونت HSV دستگاه تناسلی در سه ماهه سوم بارداری، ممکن است به دلیل احتمال انتقال ویروس هرپس تناسلی به نوزاد، زایمان سزارین پیشنهاد شود.
ویروس هرپس سیمپلکس یک ویروس DNA دار است که به دو نوع HSV-1 و HSV-2 تفکیک می شود. ویروس هرپس تناسلی نوع 1 عامل اصلی تبخال لب، التهاب لثه و کراتوکونژنکتیویت است؛ در حالی که ویروس هرپس تناسلی نوع 2 عامل ایجاد تبخال ناحیه تناسلی بوده و بیشتر عفونت های دستگاه تناسلی ناشی از ابتلا به HSV-2 می باشد.


نحوه عملکرد ویروس هرپس تناسلی:

ویروس تبخال تناسلی از طریق تماس مستقیم ویروس با مخاط یا پوست، از فردی به فرد دیگر منتقل می شود. دوره کمون این ویروس (HSV-1 یا HSV-2) از 2 روز تا 12 روز متغیر است. سپس ویروس در لایه اپیدرم و درم پوست تکثیر شده و باعث تخریب و التهاب سلول ها می شود. در طی عفونت اولیه، ویروس به رشته های عصبی دسترسی پیدا می کند و در آنجا پنهان می شود. در طی فعال سازی مجدد، همانند سازی ویروسی رخ داده و علائم بالینی ممکن است به صورت ضایعات زخم مانند یا ریزش ویروس بدون علامت بروز یابد.
سیستم ایمنی سلولی و هومورال، هر دو نقش مهمی در کنترل این عفونت ویروسی دارند. ویروس تبخال تناسلی مانند هر ویروس دیگری یک پوشش پروتئینی مشخص دارد. آنتی بادی های مخصوص پوشش پروتئین ویروس، طی 2-3 هفته پس از عفونت ایجاد شده و افزایش می یابند.


میزان شیوع ویروس تبخال تناسلی:

عفونت ویروس هرپس سیمپلکس دستگاه تناسلی یکی از رایج ترین عفونت های مقاربتی است. البته بیشتر افراد آلوده به ویروس HSV از ابتلای خود مطلع نیستند و فقط حدود 5-15٪ افراد آلوده، عفونت خود را گزارش می دهند.
تخمین زده می شود که 1.6 میلیون مورد عفونت جدید HSV-2 سالانه در ایالات متحده رخ می دهد و تقریباً 50 میلیون عفونت شایع HSV-2 در میان افراد بزرگسال در ایالات متحده وجود دارد. یک مطالعه سرولوژیک بزرگ و ملی نشان داد که تقریباً 21٪ از زنان، شواهد سرولوژیکی از عفونت HSV-2 دارند؛ HSV-1 نیز باعث بیماری دستگاه تناسلی می شود. در میان زنانی که آزمایش سرولوژیک انجام داده و مستعد ابتلا به عفونت HSV هستند، میزان بروز عفونت جدید HSV-1 یا HSV-2 در دوران بارداری تقریباً 2% است. تقریباً 10 درصد زنانی که نتیجه تست HSV-2 در آن ها منفی است، شرکای جنسی HSV مثبت دارند و در معرض خطر انتقال HSV-2 در دوران بارداری می باشند.
زمان عفونت در هر سه ماهه بارداری یکسان است و تقریباً یک سوم زنان در هر سه ماهه بارداری به این ویروس آلوده می شوند. در میان زنان مبتلا به HSV مکرر دستگاه تناسلی، تقریباً 75٪ می توانند حداقل یک بار، عود تبخال در بارداری را انتظار داشته باشند و تقریباً 14٪ بیماران در هنگام زایمان، علائم عود بالینی بیماری و بروز ضایعات را خواهند داشت.


میزان ابتلای نوزاد به ویروس تبخال تناسلی:

تبخال نوزادی معمولاً حین زایمان طبیعی و عبور جنین از کانال زایمان و قرار گرفتن جنین در معرض ویروس در دستگاه تناسلی مادر ایجاد می شود. احتمال آلودگی جنین در رحم و عفونت نوزاد بعد از زایمان طبیعی نادر است، اما ممکن است رخ دهد. میزان ابتلای واقعی تبخال نوزادی هنوز ناشناخته است، زیرا عفونت تبخال نوزادی بیماری قابل گزارشی نیست، اما تخمین ها حاکی از آن است که سالانه تقریباً 1200 تا 1500 مورد در ایالات متحده اتفاق می افتد.
تقریباً یک سوم تا نیمی از موارد تبخال نوزادی توسط ویروس HSV-1 ایجاد می شود. عفونت HSV نوزادی می تواند در 25٪ موارد، منجر به ایجاد بیماری منتشر، در 30% موارد، منجر به بیماری سیستم عصبی مرکزی و در 45% موارد، باعث ایجاد بیماری های محدود به پوست، چشم یا دهان در نوزاد گردد. تقریباً 20% از بازماندگان تبخال نوزادی، عوارض عصبی طولانی مدت دارند.


نحوه تشخیص ابتلا به ویروس تبخال تناسلی:

در موارد مشکوک به عفونت ویروس تبخال در بارداری، آزمایش خون برای تشخیص نوع ویروس انجام می گیرد. البته در زنان باردار با سابقه HSV دستگاه تناسلی، انجام آزمایش مجدد توصیه نمی شود. آزمایشات مورد استفاده برای تأیید وجود عفونت HSV را می توان به دو گروه اساسی تقسیم کرد:
1)    تکنیک های تشخیص ویروس،
2)    تکنیک های تشخیص آنتی بادی.
برای بیمارانی که ضایعات تبخال دستگاه تناسلی، زخم یا سایر ضایعات مخاط پوستی را دارند، انجام آزمایشات ویروس شناسی، ترجیح داده می شود. این آزمایشات شامل کشت ویروس و تشخیص آنتی ژن ویروس HSV توسط تکنیک واکنش زنجیره ای پلیمراز (PCR) است. ضایعات اولیه بیشتر از ضایعات عودکننده باعث ایجاد کشت مثبت می شوند بنابراین، یک نتیجه منفی وجود عفونت را رد نمی کند اما یک کشت مثبت دستگاه تناسلی، شواهد قطعی از وجود عفونت HSV دستگاه تناسلی را ارائه می دهد. در یک مطالعه بزرگ، نتایج PCR سه تا پنج برابر بیشتر از کشت مثبت بود.
برای بیمارانی که سابقه بالینی ابتلا به ویروس HSV را داشته اما ضایعات فعال ندارند یا ضایعات آن ها دارای کشت یا نتایج منفی در آزمایش PCR است، انجام آزمایش خون (که به طور دقیق بین آنتی بادی های HSV-1 و HSV-2 تمایز ایجاد می کند)، می تواند مفید باشد. تکنیک های تشخیص آنتی بادی شامل استفاده از تست های آزمایشگاهی و تشخیص وجود آنتی بادی های HSV-1 یا HSV-2 است. آنتی بادی های HSV در هفته های اول پس از عفونت ایجاد می شوند و به طور نامحدود در خون باقی می مانند. بنابراین، اگر شک بالینی برای هرپس تناسلی زیاد باشد و احتمال بروز عفونت اخیر وجود داشته باشد، ممکن است آزمایش خون تکرار شود.
از آنجا که HSV-2 علت غیر رایج عفونت دهانی است، تشخیص آنتی بادی های HSV-2 عملاً تشخیص عفونت تبخال دستگاه تناسلی می باشد. اما تشخیص آنتی بادی های HSV-1 به تنهایی، ممکن است نشان دهنده عفونت دهانی یا عفونت دستگاه تناسلی باشد.


چگونه می توان عفونت اولیه ویروس هرپس تناسلی را از عفونت غیر اولیه در بارداری تشخیص داد؟

تشخیص عفونت HSV اولیه و غیر اولیه فقط بر اساس علائم و نشانه ها امکان پذیر نیست. تا 15٪ از ضایعات تبخال تناسلی که برای بار اول در بارداری ایجاد می شوند، از نوع عفونت های مکرر هستند. تشخیص عفونت اولیه مبتنی بر ترکیبی از نتیجه مثبت آزمایش ویروسی و نتیجه منفی آزمایش خون (آنتی بادی ویروس) می باشد.
عفونت اولیه در سه ماهه اول بارداری در بعضی موارد با کوریورتینیت نوزادی (التهاب چشم نوزاد)، میکروسفالی و ضایعات پوستی همراه است. گرچه تاکنون اینگونه تصور می شد که ابتلا به ویروس HSV باعث افزایش خطر سقط خود به خودی می گردد، اما مطالعات اخیر چنین خطری را تأیید نمی کنند.


غربالگری تبخال دستگاه تناسلی در دوران بارداری:

برای زنانی که سابقه هرپس تناسلی دارند، نمی توان ریزش ویروس همراه با علامت در دوره پس از زایمان یا ریزش ویروس بدون علامت در هنگام زایمان را پیش بینی نمود. بنابراین، کشت ویروس HSV تناسلی پیش از زایمان در بیماران بدون علامت با بیماری عودکننده توصیه نمی شود.
برای زنان فاقد سابقه تبخال دستگاه تناسلی، غربالگری مادر از نظر وجود ویروس HSV در جهت کاهش ابتلای نوزادان به ویروس تبخال و شناسایی زنان آلوده (مثبت) به تبخال تناسلی و ارائه درمان ضد ویروسی سرکوبگر در کوتاه مدت، پیشنهاد شده است. این کار همچنین ممکن است باعث شناسایی زنان مستعد (با نتیجه منفی) شده تا به همسرانشان امکان غربالگری داده شود. این کار همچنین منجر به آگاهی سازی زوجین در معرض خطر در مورد راهکارهای کاهش احتمال عفونت جدید مادر در دوران بارداری می گردد. با اینحال غربالگری روتین HSV در زنان باردار توصیه نمی شود.


داروهای درمان تبخال تناسلی در بارداری:

سه داروی ضد ویروسی خوراکی که معمولاً برای درمان تبخال تناسلی استفاده می شود شامل آسیکلوویر، والاسیکلوویر و فامسیکلوویر می باشد. این داروها برای درمان تبخال تناسلی اولیه، درمان بیماری عودکننده و درمان روزانه برای سرکوب شیوع تبخال تناسلی عود کننده تأیید شده اند. موثر بودن درمان ضد ویروسی موضعی هنوز ثابت نشده است.
از بین این سه داروی درمان تبخال تناسلی، بیشترین مطالعات در مورد بارداری بر روی داروی آسیکلوویر انجام شده است و داده های به دست آمده از تحقیقات روی حیوانات و انسان ها نشان می دهد که مصرف این دارو در بارداری و حتی در سه ماهه اول بارداری ایمن بوده و می تواند باعث کاهش موثر میزان ویروس و ضایعات شود. والاسیکلوویر پیش داروی آسیکلوویر است و پس از متابولیسم در کبد به سرعت به آسیکلوویر تبدیل می شود، بنابراین فرض بر این است که والاسیکلوویر دارای مشخصات ایمنی مشابه آسیکلوویر می باشد. از آنجا که قابلیت فراهمی زیستی در والاسیکلوویر افزایش یافته است و می توان آن را به دفعات کمتری مصرف کرد، ممکن است تمایل بیمار به مصرف والاسیکلوویر در مقایسه با آسیکلوویر افزایش یابد. با این حال، به طور کلی والاسیکلوویر نسبت به آسیکلوویر، داروی گرانتری می باشد.
اثرات هر دوی این داروها در بارداری ارزیابی شده است و پس از مصرف دوزهای برابر آسیکلوویر و والاسیکلوویر، شواهدی مبنی بر وجود غلظتی از آسیکلوویر در مایع آمنیوتیک به دست آمده است، اما هیچ شواهدی از تجمع دارو در جنین یا ایجاد عوارض جانبی در جنین یا نوزاد وجود ندارد.
در مورد استفاده از فامسیکلویر در بارداری هنوز هیچگونه اطلاعات منتشر شده ای در دست نیست.


بهترین روش درمان تبخال تناسلی در بارداری برای عفونت اولیه یا غیر اولیه:

در صورت عفونت اولیه، برای کاهش طول مدت و شدت علائم و همچنین کاهش مدت زمان ریزش ویروس، درمان ضد ویروسی باید به صورت خوراکی برای زنان باردار انجام شود. در بیمارانی که بیماری شدیدی دارند، در صورت عدم بهبودی کامل ضایعات در مدت زمان تجویز شده، درمان خوراکی می تواند تا بیش از 10 روز تمدید شود. همچنین ممکن است آسیکلوویر به صورت داخل وریدی نیز برای زنان باردار مبتلا به عفونت شدید HSV دستگاه تناسلی یا عفونت های انتشار دهنده هرپس تناسلی تجویز شود.
برای زنانی که شیوع اپیزود اول تبخال در بارداری یا عفونت غیر اولیه دارند و همچنین زنانی که سابقه تبخال دستگاه تناسلی دارند، باید از هفته 36 بارداری درمان سرکوبگر ارائه شود. برای مواردی که عفونت اولیه در سه ماهه سوم رخ می دهد، ممکن است ادامه درمان ضد ویروسی در زمان زایمان انجام شود.
عفونت اولیه تبخال دستگاه تناسلی در دوران بارداری بیشتر از عفونت مکرر، خطر انتقال ویروس به نوزاد در دوران بارداری را ایجاد می کند. خطر انتقال تبخال تناسلی به نوزاد در میان نوزادانی که با زایمان طبیعی به دنیا می آیند (از طریق واژن) و مادر دچار تبخال تناسلی اولیه است، تقریباً 40-80٪ است.
عوامل متعددی در افزایش خطر ابتلای نوزاد نقش دارند:
•    مورد اول این است که احتمالاً میزان آنتی بادی های موجود در خون بر علیه ویروس HSV-2 در زنانی که در حوالی زمان زایمان مبتلا به عفونت می شوند، کم می باشد. میزان بالای آنتی بادی های خنثی کننده ویروس در نوزاد با کاهش خطر ابتلا به عفونت نوزادی مرتبط است.
•    مورد دوم این که در صورت زایمان طبیعی، ممکن است احتمال تماس نوزاد با ویروس در دستگاه تناسلی مادر و در نتیجه انتقال تبخال تناسلی به مادر افزایش یابد. ریزش ویروسی دستگاه تناسلی در زنان مبتلا به عفونت اولیه نسبت به ریزش ویروس که در عفونت مکرر اتفاق می افتد، غلظت بالاتر و مدت زمان بیشتری دارد. متوسط مدت زمان ریزش ویروس در زنان مبتلا به تبخال اولیه که تحت درمان نیستند، 15 روز است. علاوه بر این، ریزش ویروس دهانه رحم توسط کشت ویروسی در 90 درصد از زنان مبتلا به عفونت اولیه تشخیص داده شد.


بهترین روش درمان تبخال تناسلی در بارداری برای عفونت مکرر:

در زنان مبتلا به عفونت HSV مکرر در دوران بارداری، باید درمان ضد ویروسی به صورت خوراکی انجام شود تا مدت زمان، شدت علائم و مدت زمان ریزش ویروس کاهش یابد. به زنانی که سابقه ضایعات تبخال دستگاه تناسلی دارند، باید در هفته 36 حاملگی یا بعد از آن، درمان ویروسی سرکوبگر ارائه شود. برای عفونت اولیه که در سه ماهه سوم رخ می دهد، ممکن است ادامه درمان ضد ویروسی تا زمان زایمان در نظر گرفته شود.
پژوهش ها نشان داده است که درمان سرکوبگرانه از هفته 36 بارداری در زنانی که قبل از بارداری یا در طی آن دچار ویروس تبخال تناسلی بوده اند، خطر عود بالینی HSV در زمان زایمان طبیعی یا زایمان سزارین برای تبخال های مکرر و ریزش بدون علامت را کاهش می دهد.
به دلیل افزایش فعالیت پاکسازی کلیه در بارداری، دوزهای داروی ضد ویروسی که برای درمان سرکوبگرانه عفونت مکرر HSV در این دوران استفاده می شود، بیشتر از دوزهای مربوطه در زنان غیر باردار است.


آیا زایمان سزارین باعث جلوگیری از انتقال ویروس هرپس تناسلی به نوزاد می شود؟

در زنانی که ضایعات فعال دستگاه تناسلی یا علائمی مانند درد یا سوزش ناحیه تناسلی دارند، زایمان به روش سزارین پیشنهاد می شود، زیرا این علائم ممکن است نشان دهنده ریزش ویروس باشند. گرچه در موارد عفونت مکرر مادر، احتمال بروز بیماری نوزادی کم است، اما به دلیل جدی بودن بالقوه بیماری، زایمان به روش سزارین توصیه می شود.
به طور کلی، در میان زنان مبتلا به HSV دستگاه تناسلی در هنگام زایمان، تبخال نوزادی در 1.2% از نوزادان متولد شده به روش سزارین در مقایسه با 7.7٪ از نوزادان متولد شده به روش طبیعی رخ داده است. البته لازم به ذکر است که زایمان سزارین به طور کامل از انتقال ویروس به نوزاد جلوگیری نمی کند و احتمال انتقال تبخال تناسلی در شرایط زایمان سزارین قبل از پارگی غشا ثبت شده است.
در اوایل بارداری باید از همه خانم ها در مورد علائم تبخال تناسلی سوال شود و زمانی که زنان دارای سابقه تبخال تناسلی برای ارزیابی در زایمان ارجاع می شوند، باید از نظر ضایعات هرپسی بررسی شوند. به طور کلی، زایمان به روش سزارین برای زنان با سابقه عفونت HSV اما فاقد ضایعات فعال دستگاه تناسلی در حین زایمان توصیه نمی شود؛ اما برای زنان مبتلا به عفونت اولیه یا غیر اولیه HSV دستگاه تناسلی در سه ماهه سوم بارداری، ممکن است به دلیل احتمال ریزش طولانی مدت ویروس، زایمان سزارین پیشنهاد شود.


روش های تهاجمی در زنان باردار مبتلا به ویروس هرپس تناسلی:

روش های تهاجمی از ناحیه شکم، مانند نمونه برداری از پرزهای جفتی، آمنیوسنتز نمونه برداری از خون بند ناف از طریق پوست، حتی در صورت وجود ضایعات HSV دستگاه تناسلی نیز می تواند انجام شود. در زنان با سابقه HSV و فاقد هرگونه ضایعه فعال که تحت زایمان قرار گرفته اند، هیچ دلیلی برای تغییر در مدیریت معمول زایمان از جمله استفاده از نظارت تهاجمی جنین (الکترودهای پوست سر جنین) و زایمان واژینال وجود ندارد.


شیردهی در زنان مبتلا به ویروس هرپس تناسلی:

تا زمانی که ضایعه ای روی پستان وجود نداشته باشد، شیردهی نوزاد منعی ندارد. برای جلوگیری از انتقال تبخال تناسلی پس از زایمان به نوزاد، توصیه می شود که زنان مبتلا به ضایعات تبخال در هر قسمت از بدن، به طور مرتب دستان خود را با آب و صابون بشویند.
ابتلای نوزاد به این بیماری پس از زایمان ممکن است به اندازه ابتلا در حین زایمان کشنده باشد. از آنجا که ویروس تبخال تناسلی می تواند از طریق تماس مستقیم منتقل شود (به عنوان مثال، تماس دست به دهان)، ممکن است عفونت نوزادی از سایر اعضای خانواده (غیر از مادر) و از قسمت های غیر از دستگاه تناسلی به دست آید. بیشتر عفونت های HSV مسئول بیماری نوزادان بیمارستانی، از نوع HSV-2  به جای HSV-1 هستند. د نتیجه زنانی که ضایعات فعال دارند، هنگام مراقبت از نوزادان خود باید احتیاط کنند.
به نظر می رسد داروهای آسیکلویر و والاسیکلوویر برای زنان شیرده بی خطر هستند. اگرچه آسیکلوویر در شیر مادر بیشتر از سرم مادر یافت شده است، اما مقدار آسیکلوویر موجود در شیر مادر فقط 2٪ از مقدار مورد استفاده برای دوزهای درمانی در نوزادان بود.

بارداری