گرید جنین چیست و چه نقشی در موفقیت ای وی اف دارد؟

بیش از 5/1 درصد نوزادان، با کمک روش های کمک باروری (ART) متولد می شوند. تکنیک های کمک باروری مانند IVF یا ICSI در حال حاضر از روش های بسیار مهم در درمان ناباروری محسوب می شوند. درجه بندی یا گرید جنین، یکی از عومل تاثیرگذار در موفقیت ای وی اف و دیگر روش های کمک باروری است. 
در فرآیند لقاح آزمایشگاهی (آی وی اف)، جنین های ایجاد شده در آزمایشگاه توسط تیم جنین شناسی درجه بندی (گرید بندی جنین) می شوند تا مشخص شود کدام جنین بهترین ظاهر را در زیر میکروسکوپ دارند. درجه بندی جنین ها در کلینیک های باروری، تیم را قادر می سازد تا بین جنین های خوب، متوسط و بی کیفیت تفاوت قائل شوند و جنینی که بیشترین شانس تولد را دارد، برای انتقال جنین انتخاب کنند.
درجه بندی جنین یا گرید جنین موضوعی است که طی سال های گذشته بسیار بحث برانگیز بوده است. هر آزمایشگاه جنین شناسی روش به خصوصی برای تعیین گرید جنین دارد که ممکن است کمی با آزمایشگاه های دیگر متفاوت است. اما در بیشتر موارد، همه آزمایشگاه های جنین شناسی به ویژگی های یکسانی از جمله توده سلولی داخلی، تروفکتودرم و درجه انبساط بلاستوسیست توجه می کنند.

ویژگی های جنین

ابتدا به تعریف برخی اصطلاحات و ویژگی های جنین که ممکن است از جنین شناسان هنگام صحبت در مورد گرید جنین بشنوید، می پردازیم:
•    مورفولوژی : مورفولوژی به معنی شکل شناسی است و به توصیف ساختار جنین می پردازد؛
•    مورولا : بعد از اینکه جنین چند مرحله تقسیم سلولی را انجام داد، سلول ها در آماده سازی برای تشکیل بلاستوسیست، به هم فشرده (متراکم) می شوند و مرزهای سلول دیگر قابل تشخیص نیست. به این مرحله، مورولا گفته می شود. مرحله مورولا معمولاً در اواخر روز سوم تا چهارم لقاح رخ می دهد؛ 
•    بلاستوسیست:  بلاستوسیست مرحله ای از تکامل جنین است که معمولا در روزهای 5 و 6 کشت مشاهده می شود. این مرحله اغلب به عنوان "بلاست" یا بلاستوسیت نیز شناخته می شود. مرحله بلاستوسیست با حضور یک توده سلولی داخلی، سلول های سطحی یا تروفکتودرم و حفره بلاستوسل مشخص می گردد؛
•    توده سلولی داخلی : این توده معمولا "ICM" نامیده می شود. این توده کوچک، شامل سلول های داخلی بلاستوسیست است که در نهایت به جنین واقعی تبدیل می شوند؛ 
•    تروفکتودرم (Trophectoderm) : سلول هایی هستند که خارج بلاستوسیست را احاطه کرده اند. این سلول ها در لانه گزینی نقش دارند و در نهایت به جفت تبدیل می شوند.

بررسی اولیه

اولین گزارشی که از طرف آزمایشگاه جنین شناسی در مورد وضعیت باروری به بیمار داده می شود، یک روز پس از عمل پانکچر (تخمک کشی) و انجام لقاح خواهد بود. در این مرحله نمی توان ارزیابی دقیقی از کیفیت جنین انجام داد.
حفظ یک محیط پایدار برای جنین ها بسیار مهم است، بنابراین تعداد دفعاتی که برای ارزیابی از دستگاه انکوباتور خارج می شوند، محدود می گردد. طی چند روز آینده، هر گونه قطعه قطعه شدن مشخص خواهد شد. قطعه قطعه شدن در سلول های جنین انسان یک اتفاق رایج است و بسیاری از نوزادان از جنین هایی که درسلول هایشان تکه تکه شدن اتفاق افتاده است، حاصل شده اند. تکه تکه شدن در نتیجه تقسیم ناهموار سلول رخ می دهد که طی آن، قسمت هایی از سلول از بین می روند.
دفعه بعدی که جنین ها مورد بررسی قرار می گیرند، روز پنجم بعد از پانکچر است. تا روز 3 ام، بیشتر رشد و نمو جنین از محتویات درون تخمک ناشی می شود، اما پس از روز 3 ام، DNA جنینی سهم ژنتیکی اسپرم را در اختیار می گیرد. به همین دلیل است که بیشتر جنین ها را پس از روز 3 فریز می کنند یا انتقال می دهند، زیرا ژنتیک کل جنین در این زمان شروع و فعال می شود. هنگام درجه بندی بلاستوسیست، جنین شناس در حال بررسی درجه انبساط بلاستوسیست، توده سلولی داخلی و تروفکتودرم است. 

جنین ٣ روزه:

در روز سوم پس از پانکچر و لقاح تخمک با اسپرم، سلول های داخل جنین در حال تقسیم هستند اما اندازه آنها رشد نمی کند و اندازه جنین ها هنوز به همان اندازه تخمک بارور نشده است. برای درک بهتر، می توانید آنها را مانند کیک تولدی تصور کنید که به برش های کوچک تر تقسیم شده است. به این معنی که وقتی کیک را برش می دهید، اندازه آن تغییر نمی کند اما تعداد قطعات آن تغییر می کند. 
در این زمان تخمک کشی یا پانکچر انجام شده و اولین گزارش وضعیت جنین ها نیز به بیمار داده شده است. جنین ها در روز 3 ام، برای اولین بار درجه بندی می شوند. در برخی موارد پس از رسیدن به روز 3 ام، انتقال جنین انجام می گردد.

سیستم درجه بندی در روز 3 ام

در روز ٣ ام، جنین شناسان با استفاده از میکروسکوپ با قدرت بالا، مورفولوژی جنین (ساختار و ظاهر جنین) را بررسی می کنند. در این مرحله به طور عمده، دو پارامتر تعداد سلول و شکل سلول بررسی می شود.
•    تعداد سلول های جنین: 
در صورتی که تقسیم سلولی جنین به خوبی انجام شود، در روز سوم پس از تخمک کشی، جنین باید بین 6 تا 10 سلول داشته باشد. البته طبق نظر منابع معتبر، دارای بودن 8 سلول بهترین حالت ممکن است؛ به طوری که میزان تولد زنده در جنین های 3 روزه ای که دارای 8 سلول یا بیشتر بودند، به طور قابل توجهی بالاتر بوده است. با این حال، همه جنین های با کیفیت از این قوانین پیروی نمی کنند. بعضی از جنین های 3 روزه، 5 یا 6 سلول دارند، به این دلیل که همه سلول ها به طور همزمان تقسیم نمی شوند. به طور کلی به نظر می رسد تعداد سلول های جنین، بهترین شاخص برای بررسی رشد و نمو جنین است.
•    ظاهر سلول: 
شمارش تعداد سلول ها در یک جنین ٣ روزه، کاری نسبتاً ساده است اما درجه بندی جنین بر اساس ظاهر سلول ها سخت تر می باشد. تعیین کیفیت جنین ها کاملا به شخص جنین شناس مربوط می باشد، بنابراین دو جنین شناس مختلف ممکن است دو نظر متفاوت داشته باشند. جنین های روز 3 ام، بسته به پروتکل آزمایشگاه جنین شناسی از 1 تا 4 (یا 5) درجه بندی می شوند که در این درجه بندی، عدد 1 بالاترین گرید جنین است.

جنین شناسان در این مرحله چه مواردی را بررسی می کنند؟

در این مرحله جنین بر اساس میزان تکه تکه شدن، گرید بندی می شود (گرید بندی جنین). میزان تکه تکه شدن تا 20 درصد خوب و قابل قبول است، اما در صورت بیشتر بودن این پارامتر، عملکرد بهینه سیتوپلاسم (محتوای سلول) از بین می رود. همچنین جنین شناسان سلول ها را از نظر دارا بودن یک هسته، مساوی بودن اندازه شان و تقسیم سلولی بررسی می کنند.
موارد دیگری که متخصصین باروری هنگام بررسی رویان 3 روزه در نظر می گیرند، عبارتند از: 
•    تراکم سلول ها: به معنی فشرده شدن و آماده شدن سلول ها برای مرحله بعدی (تشکیل بلاستوسیت)؛
•    وجود حفره سیتوپلاسمی: به معنی بررسی وجود فرورفتگی در محتوای سلولی؛
•    وجود واکوئل ها: به معنی بررسی وجود حفره های پر از مایعات درون سلول که واکوئل نام دارند. 

جنین ۵ روزه

در روز 5 ام پس از تخمک کشی و لقاح تخمک با اسپرم، جنین که اکنون بلاستوسیت نامیده می شود، برای تقسیم و ساخت تعداد سلول های بیشتر سخت تلاش می کند. برخی از متخصصین ناباروری ترجیح می دهند جنین ها را پس از رسیدن به روز 5 ام انتقال دهند. در این مرحله تقسیم و تمایز سلولی انجام می شود؛ برخی از سلول ها توده سلولی داخلی (ICM) را تشکیل می دهند که در نهایت به جنین تبدیل می گردند، بعضی از سلول ها نیز اپیتلیوم تروفکتودرم (TE) را تشکیل می دهند که به جفت و سایر محصولات بارداری تبدیل می شوند. در این مرحله، همه چیز در داخل پوسته ای (zona pellucida) یا به طور خلاصه ZP که جنین را احاطه کرده است، کاملاً فشرده می شود و این پوسته در حد نهایی کشش خود قرار دارد. هنگامی که جنین آماده می شود تا از غلاف خود خارج شده و در پوشش رحم )اندومتر) لانه گزینی موفق انجام دهد، پوسته جنین (ZP) شروع به نازک شدن می کند.

سیستم درجه بندی جنین ۵ روزه:

تعیین گرید جنین در روز 5 ام بسیار پیچیده تر از جنین 3 روزه است. گرچه درجه بندی جنین تقریباً از یک قانون جهانی پیروی می کند، اما با این حال هر مرکز باروری با تفاوت اندکی از دیگر مراکز، دارای یک سیستم درجه بندی منحصر به فرد است و همین موضوع تفاوت های جزئی را که ممکن است در گرید جنین مراکز مختلف مشاهده کنید، به وجود می آورد. از جمله مواردی که در سیستم درجه بندی کیفیت جنین 5 روزه توسط متخصص جنین شناسی بررسی می گردند، می توان به موارد زیر اشاره کرد:
•    درجه انبساط بلاستوسیست: درجه انبساط به مقداری که بلاستوسیست گسترش یافته است، اطلاق می گردد. بلاستوسل حفره ای پر از مایع است که در داخل جنین تشکیل می شود. در این مرحله، اندازه بلاستوسل تعیین می شود. درجه بندی این اندازه گیری از 1 تا 6 متغیر است و عدد 6 نشان دهنده بهترین اندازه می باشد. این سیستم درجه بندی به صورت زیر مشخص می گردد:
عدد 1: در این حالت حفره بلاستوسل کمتر از نیمی از حجم جنین را اشغال می کند؛ 
عدد 2: در این حالت حفره بلاستوسل بیش از نیمی از حجم جنین را اشغال کرده است؛
عدد 3: در این حالت انبساط نسبی وجود دارد و حفره بلاستوسل 70٪ از حجم جنین را اشغال می کند؛
عدد 4: در این حالت حفره بلاستوسل کاملاً منبسط شده است؛ 
عدد 5: در این حالت جنین گسترش یافته و زوناپلاسیدا شکاف باز کرده است (هچینگ)؛ 
عدد 6: در این حالت جنین کاملا از منطقه زونا خارج شده است.
•    کیفیت  : ICM توده سلولی داخلی یا ICM جنین را تشکیل می دهد. درجه بندی گرید جنین بر اساس ارزیابی توده سلولی داخلی، از A تا C می باشد که گرید A نشان دهنده بهترین کیفیت است.
گرید A : در این حالت، توده سلول ها کاملاً مشخص و متراکم است؛
گرید B : در این حالت، سلول ها کمتر متراکم بوده و شل هستند، کمتر تکه تکه شده اند و ممکن است از نظر ظاهری دانه دار باشند؛
گرید C : در این حالت، تعداد سلول ها کم بوده و تیره می باشند و درجه قطعه قطعه شدن زیاد است.
•    کیفیت تروفکتودرم (TE) : TE با تشکیل جفت و سایر بافت های بارداری مرتبط است. درجه بندی گرید جنین بر اساس ارزیابی تروفکتودرم، از A تا C می باشد که گرید A نشان دهنده بهترین کیفیت است.
جنین گرید A    :در این درجه بندی، تعداد زیادی سلول صاف با اندازه مساوی، یک لایه مرتب را تشکیل می دهند؛
جنین گرید B : در این درجه بندی، لایه سلولی خارجی نامنظم است و برخی سلول ها دانه دار هستند؛
جنین گرید C : در این درجه بندی، لایه سلولی خارجی بسیار نامنظم بوده و سلول ها ممکن است تیره یا دانه دار باشند.
بدین ترتیب نحوه گزارش گرید جنین 5 روزه به صورت قرار دادن گرید هر کدام از پارامتر های ذکر شده در کنار هم می باشد؛ به عنوان مثال، جنین ۵ روزه با درجه بندیAA 5، به عنوان یک بلاستوسیت با بالاترین کیفیت سلول های ICM (حرف اول) و بالاترین کیفیت سلول های TE (حرف دوم) توصیف می شود.

نحوه گزارش گرید جنین در IVF

بهترین گرید جنین، مربوط به جنینی خواهد بود که انبساط زیادی داشته باشد، دارای انبوهی از سلول ها با اندازه یکنواخت در تروفکتودرم و یک ICM با سلول های زیاد و به هم چسبیده باشد.
اگر گرید جنین شما با دو حرف گزارش شود، حرف اول گرید مربوط به درجه ICM و حرف دوم مربوط به درجه تروفکتودرم است. به عنوان مثال، یک جنین ممکن است درجه "AB" را دریافت کند؛ که در این صورت یک ICM عالی با درجه A و یک تروفکتودرم خوب با درجه B دارد. لازم به یادآوری است که با چنین سیستم ساده درجه بندی، جای تغییرات بسیاری وجود دارد. 

گرید مناسب برای انجماد جنین کدام است؟

در مراکز ناباروری، فقط جنین هایی فریز می شوند که به نظر جنین شناس منجر به بارداری موفق می شوند. بنابراین، اگر یک جنین منجمد دارای گرید "BC" باشد، جای نگرانی نیست. این نمره فقط به این معنی است که تروفکتودرم از کیفیت پایین تری برخوردار است، اما هنوز هم امکان وقوع بارداری وجود دارد. برای باردار شدن، به یک جنین کامل AA نیازی نیست و گرید اکثریت قریب به اتفاق جنین هایی که منجر به تولد نوزاد می شوند، BB و BC است. گرید جنین فقط نشان دهنده قابلیت کاشت آن است و هیچ ارتباطی با میزان بامزه بودن، باهوش بودن و موفق بودن کودک شما ندارد!

تاثیر گرید جنین بر میزان موفقیت ای وی اف (IVF)

نمره هایی که به یک جنین داده می شود، لزوما آینده آن را تضمین نمی کند. به عنوان مثال در نگاه اول، کسب درجه C برای کیفیت ICM ممکن است خبر بدی به نظر برسد. اما این موضوع لزوما درست نیست و ممکن است جنینی با ICM گرید C هنوز در حال رشد باشد؛ در این صورت یک روز دیگر به آن فرصت داده می شود و ICM ممکن است به A تبدیل شود. نرخ انبساط بلاستوسل نیز به همین صورت است، گرید 1 می تواند در عرض یک روز به گرید 6 تبدیل شود. بنابراین، اگر مثلا چند جنین منجمد دارید با گرید AA 5 و BC4، لزوما جنین با بالاترین کیفیت ممکن است منجر به تولد زنده نشود، اما انتقال جنین دوم می تواند هنوز موفقیت آمیز باشد و منجر به تولد یک کودک کاملا سالم شود.
به طور کلی درجه بندی جنین روش خیلی دقیقی نمی باشد، اما به پزشکان برای انتخاب جنین مناسب جهت انتقال کمک می کند.
محققان منابع معتبر اکنون در حال بررسی عامل دیگری هستند که می تواند ارزیابی جنین را تحت تأثیر قرار دهد. متابولومیکس (Metabolomics) یک مطالعه در مقیاس بزرگ در مورد مولکول های کوچک است که معمولاً به عنوان متابولیت) اجزای شرکت کننده در یک فرآیند سوخت و ساز) در سلول ها، بیوسیالات، بافت ها یا موجودات شناخته می شوند. در مجموع، این مولکول های کوچک و فعل و انفعالات آن ها در یک سیستم بیولوژیکی به عنوان متابولوم شناخته می شوند. این مساله می تواند گرید جنین و کیفیت جنین را تغییر دهد.
لازم به ذکر است که هدف از انجام روش های کمک باروری مانند ای وی اف (IVF)، بالا بردن شانس بارداری موفق و داشتن یک کودک سالم است. از همین رو پزشکان عوامل مختلفی مانند سن بیمار، سابقه باروری و سایر اطلاعات را برای تعیین بهترین روز انتقال جنین، تعداد مناسب رویان برای انتقال جنین و همچنین انتخاب بهترین جنین ها برای انتقال، در نظر می گیرند.