تست پاپ اسمیر و غربالگری سرطان دهانه رحم

از غربالگری سرطان دهانه رحم برای یافتن تغییراتی در سلول های دهانه رحم که منجر به سرطان می شوند، استفاده می گردد. دهانه رحم از یک سمت به رحم باز شده و در قسمت بالای واژن قرار دارد. غربالگری سطان دهانه رحم شامل بررسی سیتولوژی سلول های دهانه رحم (که به آن تست پاپ یا پاپ اسمیر نیز گفته می شود) است و برای برخی از خانم ها، شامل آزمایش ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) نیز می باشد.

سرطان دهانه رحم چیست؟

سرطان زمانی اتفاق می افتد که سلول های دهانه رحم، غیرطبیعی شده و با گذشت زمان از کنترل خارج می شوند. سلول های سرطانی عمیق تر به بافت دهانه رحم حمله می کنند. در موارد پیشرفته، سلول های سرطانی می توانند به سایر اندام های بدن نیز گسترش یابند.

علت سرطان دهانه رحم 

بیشتر موارد سرطان دهانه رحم در اثر عفونت HPV ایجاد می شود. HPV ویروسی است که پس از ورود به سلول ها، می تواند باعث تغییر در آن ها گردد. برخی از انواع HPV با سرطان دهانه رحم و همچنین سرطان ولو، واژن، آلت تناسلی مرد، مقعد، دهان و گلو ارتباط دارند.

آن دسته از انواع ویروس HPV که ممکن است باعث ایجاد سرطان شوند، به عنوان "انواع پرخطر" شناخته می شوند.

زگیل تناسلی نیز که در اثر انواع دیگری از ویروس HPV ایجاد می شود، در حین انجام فعالیت جنسی از فردی به فرد دیگر منتقل می گردد. این بیماری بسیار رایج است و بیشتر افرادی که از نظر جنسی فعال هستند در طول زندگی خود به زگیل تناسلی مبتلا می شوند.

عفونت HPV اغلب هیچ علامتی ایجاد نمی کند و بیشتر عفونت های HPV خود به خود از بین می روند. این عفونت های کوتاه مدت معمولاً فقط باعث تغییرات خفیف (درجه پایین) در سلول های دهانه رحم می شوند و با پاک شدن عفونت HPV، سلول ها مجددا به حالت طبیعی برمی گردند. اما در بعضی از زنان، HPV از بین نمی رود.

اگر نوع پرخطر عفونت HPV به مدت طولانی وجود داشته باشد، می تواند باعث ایجاد تغییرات شدیدتر (درجه بالا) در سلول های دهانه رحم گردد. تغییرات درجه بالا، احتمالاً منجر به سرطان می شوند.

ساير عوامل خطر سرطان دهانه رحم شـامل شروع فعاليت جنسي در سنين پايين، طبقـه پايين اجتماعي اقتصادي، رفتارهاي جنسي پر خطر نظير داشتن شركاي جنسي متعدد، مصرف دخانيات، تعدد زايمان، ابتلا به HIV، استفاده از داروهاي سركوب كننده سیستم ايمني، عوامل هورموني، چاقي و رژيـم غـذايي فقیر از نظر ویتامین A هستند. 

چرا غربالگری سرطان دهانه رحم مهم است؟ 

همانطور که پیش تر نیز اشاره شد، ابتلا به عفونت ويروس پاپيلوماي انساني (HPV) مهمترين علت شناخته شده سرطان دهانه رحم است، بـه همين دليل تست هاي تشخيصي عفونت HPV در برنامه هاي غربالگري سرطان دهانه رحم و تزریق واكسن به عنوان يكي از روش هاي نوين و اثربخش در پيشگيري از سرطان دهانه رحم شناخته شده اند.

امروزه با توجه به سير شناخته شده بيماري و استفاده از روش هاي نوين تشخيصي مي تـوان از بـروز سرطان دهانه رحم پيشگيري كرد. سرطان دهانه رحم از جمله سرطان هايي است كه علل ايجاد آن شـناخته شـده و روش هـاي پيشگيري موثر براي ريشه کن کردن آن نیز وجود دارد.

همچنین معمولاً 3-7 سال طول می کشد تا تغییرات درجه بالا (high grade) در سلول های دهانه رحم به سرطان تبدیل شوند. ممکن است بتوان این تغییرات را قبل از سرطانی شدن به کمک غربالگری سرطان دهانه رحم تشخیص داد. زنانی که تغییرات درجه پایین (low grade) دارند، باید آزمایشات بیشتری انجام دهند تا ببینند سلول هایشان به حالت طبیعی باز می گردد یا خیر. زنانی که تغییرات با درجه بالا دارند، می توانند برای از بین بردن سلول های غیر طبیعی، تحت درمان قرار گیرند.

غربالگری سرطان دهانه رحم چگونه انجام می شود؟ 

غربالگری سرطان دهانه رحم شامل تست پاپ اسمیر است، البته برای برخی از زنان، آزمایش HPV نیز درخواست می شود. در هر دو آزمایش، از سلول های دهانه رحم نمونه تهیه می گردد. روند غربالگری، ساده و سریع است. ابتدا بیمار روی تخت معاینه دراز کشیده و از اسپکولوم برای باز کردن واژن استفاده می شود.

اسپکولوم نمای واضحی از دهانه رحم و واژن فوقانی را ارائه می دهد. سپس برس مخصوص یا ابزار نمونه برداری دیگری روی سطح واژن کشیده شده و از این طریق، سلول های دهانه رحم برداشته می شوند. سلول ها معمولاً در مایع مخصوصی قرار می گیرند و برای بررسی به آزمایشگاه ارسال می شوند. 

در آزمایش پاپ اسمیر، نمونه از نظر وجود یا عدم وجود سلول های غیرطبیعی بررسی می شود. اما در آزمایش HPV، نمونه از نظر وجود تعدادی از رایج ترین انواع پرخطر ویروس HPV آزمایش می شود.

تعداد دفعات لازم برای غربالگری سرطان دهانه رحم در سنین مختلف:

تعداد دفعات و نوع آزمایش های لازم برای غربالگری سرطان دهانه رحم به سن و سابقه پزشکی فرد بستگی دارد. در ادامه به چگونگی انجام این آزمایش به تقکیک گروه های سنی مختلف می پردازیم. 

1) در صورت سن کمتر از 30 سال خانم: 

• در صورت نداشتن علائم مشكوك به سرطان دهانه رحم، هـر 5 سـال يك بار تست پاپ اسمیر باید انجام شود؛ 

• در صورت وجود علائمی همچون خونريزي غير طبيعي واژينال (مانند خونریزی پـس از رابطه جنـسي، در فواصل دوره هـاي قاعدگي و پـس از يائسگی)، ترشحات بدبوي واژينال، درد هنگام رابطه جنسي، سابقه سرطان يا ضايعات پيش بدخيم، پی بردن به توده شكمي در حین معاينه، مشاهده زخم يا برجستگي در معاينه دهانه رحم، فرد از نظـر ابـتلا بـه سـرطان دهانـه رحـم مشكوك تلقي گرديده و بايد براي تاييد يا رد ابتلا به سرطان دهانه رحـم، ارزيـابي هـاي كامـل تـري انجام گیرد؛

• در صورتي كه فرد مبتلا به زگيل تناسلي باشد، جهت تعيين ژنوتيپ HPV، باید تست HPV انجام دهد.

2) سن 30-49 سال خانم:

• اگر بیش از 3 سال از شروع رابطه جنسی فرد گذشته باشد، باید در برنامـه غربـالگري (نمونه گيري تست HPV و پاپ اسمير) شركت کرده و تست HPV و پاپ اسمير انجـام دهد. پـس از دريافـت نتايج به دست آمده، باید به صورت زير اقدام شود: 

-در صورتی که نتيجه تست HPV طبيعي باشد؛ باید پس از 5 سال، براي تست پاپ اسمیر و پس از ده سال، مجددا براي تست HPV و پاپ اسمير مراجعه شود؛

-در صورتی که نتیجه تست HPV غیرطبیعی بوده؛ و نوع HPV از نظر ژنوتيپ 16 يا 18 مثبت باشد، باید به متخصص زنان مراجعه شود و در صورت لزوم کولپوسکوپی انجام گردد؛

-اگر نتيجه تست HPV از نظر ساير ژنوتيپ ها بجز 16 و 18 مثبت بوده و نتيجه پاپ اسمير HSIL  يا LSIL ياASGUS  يا ASCUS باشد، باید به متخصص زنان مراجعه شود و در صورت لزوم کولپوسکوپی انجام گردد؛

-اگر نتيجه تست HPV از نظر ساير ژنوتيپ ها بجز 16 و 18 مثبت باشد و نتيجه تست پاپ اسمير طبيعي، نامناسب (Unsatisfactory) يا ناكافي (Insufficient) باشد، باید در عرض يك سال، دوباره تست HPV و پاپ اسمير تکرار شود. بر اساس نتيجه تست مجدد، يكي از حالات زير رخ مي دهد: 

-نتيجه تست HPV منفي است كه در اين صورت باید پس از 5 سـال، براي پاپ اسمیر و پس از ده سال، براي تست HPV و پاپ اسمير مراجعه شود؛

-نتیجه تست HPV مثبـت و پـاپ اســمير طبيعــي است که در این صورت باید پس از 1 ســال جهــت غربالگري مجدد دهانه رحم (تست همزمان) مراجعه گردد؛

 -نتيجه تست HPV مثبت يا نتيجه پاپ اسمير، ASCUS است كه در اين صورت باید به متخصص زنان مراجعه شود تا در صورت لزوم کولپوسکوپی انجام گردد.

• در صورتي كه طي يكسال گذشته پاپ اسمير انجام شده و نتيجه آن غيرطبيعي باشد، باید به متخصص زنان مراجعه شود تا در صورت لزوم، کولپوسکوپی انجام گردد؛

• در صورتي كه طي يكسال گذشته تست پاپ اسمير به تنهایی انجام شده و نتيجه آن طبيعي باشد، باید يك سال پس از انجام پاپ اسمير قبلي، تست HPV و پاپ اسمير انجام گردد.

3) در صورت سن 50 تا 59 سال خانم:

در این صورت فرد صرفاً باید با انجام تست پاپ اسمیر هر 5 سال يك بار، از نظر علائم مشكوك به سرطان دهانه رحم بررسي شود و انجام تست غربالگري همزمان (تست HPV به همراه پاپ اسمير) داوطلبانه است.

غربالگری سرطان دهانه رحم چه زمانی باید متوقف گردد؟

به طور معمول در صورت وجود شرایط زیر، بعد از 60 سالگی، غربالگری سرطان دهانه رحم باید متوقف شود: 

• سابقه سلول های با درجه متوسط تا شدید غیرطبیعی دهانه رحم یا سرطان دهانه رحم وجود نداشته باشد؛ 

• طی 10 سال گذشته، سه نتیجه منفی تست پاپ اسمیر یا دو نتیجه منفی پشت سر هم co-test (تست همزمان پاپ اسمیر و HPV) به دست آمده باشد که آخرین آزمایش، در 5 سال گذشته انجام شده باشد.

در صورت برداشتن رحم نیاز به غربالگری سرطان دهانه رحم نیاز است؟ 

اگر عمل جراحی برداشتن رحم یا هیسترکتومی برای فرد انجام شده باشد، باز هم ممکن است به غربالگری سرطان دهانه رحم نیاز باشد. این تصمیم به عواملی مانند برداشتن یا دهانه رحم، علت انجام جراحی، سابقه وجود تغییرات متوسط یا شدید سلول های دهانه رحم و یا سابقه سرطان دهانه رحم بستگی دارد.

حتی اگر در زمان برداشتن رحم، دهانه رحم نیز برداشته شود، همچنان ممکن است سلول های دهانه رحم در قسمت بالای واژن وجود داشته باشند. اگر فرد، سابقه سرطان دهانه رحم یا تغییر سلول های دهانه رحم داشته باشد، باید تا 20 سال پس از جراحی، غربالگری خود را ادامه دهد.

آیا شرایط انجام تست غربالگری سرطان دهانه رحم برای تمام خانم ها یکسان است؟

خانم هایی که دارای شرایط زیر می باشند، نباید دستورالعمل های روتین غربالگری را دنبال کنند و ممکن است طبق دستور پزشک خود، نیاز به غربالگری مکرر داشته باشند:

• زنانی که سابقه سرطان دهانه رحم دارند؛

• زنان مبتلا به ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV)؛

• خانم هایی با سیستم ایمنی ضعیف؛

• و یا خانم هایی که قبل از تولد، در معرض دی اتیل استیل بسترول (DES) قرار گرفته اند.

لازم به ذکر است که انجام واکسیناسیون HPV توصیه های غربالگری را تغییر نمی دهد. زنانی که علیه ویروس HPV واکسینه شده اند، هنوز هم باید توصیه های غربالگری را برای گروه سنی خود دنبال کنند.

تفسیر پاپ اسمیر:

تفسیر پاپ اسمیر، به دو صورت منفی (طبیعی) یا مثبت (غیر طبیعی) گزارش می گردد. 

• نتیجه طبیعی: جواب پاپ اسمیر منفی، بدان معناست که هیچ سلول پیش سرطانی یا سرطانی در دهانه رحم یافت نشده است.

• نتیجه غیر طبیعی: اگر جواب پاپ اسمیر مثبت باشد، به معنی وجود سلول های غیر طبیعی در دهانه رحم است. البته جواب پاپ اسمیر مثبت، لزوما به معنای سرطان دهانه رحم نیست. در بیشتر مواقع، جواب پاپ اسمیر غیر طبیعی به این معنی است که تغییرات سلولی ناشی از ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) ایجاد شده است. زگیل تناسلی شایعترین عفونت مقاربتی (STI) است و می تواند با سرطان دهانه رحم مرتبط باشد. تغییرات سلول های دهانه رحم که توسط HPV ایجاد می شود، می تواند خفیف، متوسط یا شدید باشد. رایج ترین انواع سلول های غیرطبیعی دهانه رحم شامل موارد زیر است:

1) سلول های سنگفرشی غیرمعمول با اهمیت نامشخص (ASCUS): به ایجاد تغییرات غیرطبیعی در سلول های نازک و مسطح دهانه رحم که سلول های سنگفرشی نام دارند، ASCUS گفته می شود. در این موارد، پزشک برای بررسی وجود یا عدم وجود عفونت HPV، تست HPV درخواست می دهد. در صورتی که عفونت HPV وجود نداشته باشد، احتمالاً جای نگرانی نیست.

2) ضایعه داخل اپی تلیالی سنگفرشی: این سلول ها ممکن است پیش سرطانی باشند. پزشکان تغییرات موجود در این سلول ها را به صورت "درجه پایین" یا "درجه بالا" مشخص می کنند. در صورت وجود تغییرات درجه کم، ممکن است یک سلول پیش سرطانی، حتی سال ها به سرطان تبدیل نشود. اما اگر تغییرات درجه بالایی وجود داشته باشد، سلول ها خیلی زودتر به سرطان تبدیل می شوند. چه در تغییرات درجه پایین چه در تغییرات درجه بالای این سلول ها، پزشک احتمالاً آزمایشات بیشتری را درخواست خواهد کرد.

3) سلول های غده ای غیرطبیعی: سلول های غده ای باعث ایجاد مخاط می شوند. آنها در دهانه رحم و داخل رحم رشد می کنند. در صورتی که این سلول ها غیرطبیعی به نظر برسند، پزشک آزمایشات بیشتری را برای تعیین سرطانی بودن آن ها درخواست می کند. 

4) سرطان سلول های سنگفرشی یا سلول های آدنوکارسینوما: این بدان معنی است که سلول های دهانه رحم بسیار غیر طبیعی هستند و پزشک تقریباً مطمئن است که سرطان وجود دارد. البته برای اطمینان بیشتر، پزشک احتمالاً دو تست دیگر شامل کولپوسکوپی و بیوپسی (نمونه برداری) را تجویز می کند.

از جمله دیگر دلایل جواب پاپ اسمیر غیرطبیعی می توان به موارد زیر اشاره کرد:

• التهاب خفیف یا تغییرات جزئی سلول های دهانه رحم (دیسپلازی)؛

• وجود سرطان یا سلول های پیش سرطان؛

• خطای تست آزمایشگاه.

 اگر اندکی قبل از انجام تست پاپ اسمیر، رابطه جنسی برقرار شده یا از دیافراگم استفاده شده باشد، ممکن است التهاب اتفاق بیفتد. در صورت وجود التهاب یا تغییرات جزئی سلولی، ممکن است پزشک رویکرد "انتظار" را انتخاب کرده یا تکرار تست پاپ اسمیر طی چند ماه آینده را توصیه کند. اگر تا آن زمان، سلول های غیرطبیعی از بین نرفته باشند، ممکن است پزشک آزمایشات بیشتری را تجویز نماید.

یکی از این تست ها کولپوسکوپی می باشد. کولپوسکوپ ابزاری است دارای یک لنز و یک منبع نوری شدید که به پزشک امکان مشاهده بهتر رحم را می دهد. اگر طی کولپوسکوپی، مناطقی حاوی تغییرات سلولی غیرطبیعی یا نامناسب مشاهده شود، نمونه برداری یا بیوپسی انجام می گیرد. سپس نمونه برای بررسی بیشتر به آزمایشگاه ارسال می شود.

نتایج پاپ اسمیر چقدر دقیق است؟ 

مانند هر تست آزمایشگاهی، نتایج غربالگری سرطان دهانه رحم همیشه دقیق نیست. گاهی اوقات نتایج، سلول های غیر طبیعی را نشان می دهد در حالی که سلول ها طبیعی هستند. به این نتیجه "مثبت کاذب" می گویند. غربالگری سرطان دهانه رحم همچنین ممکن است سلول های غیر طبیعی را در صورت وجود تشخیص ندهد. به این نتیجه، "منفی کاذب" می گویند. برای جلوگیری از نتایج منفی کاذب یا مثبت کاذب، باید از مصرف دوش واژینال، داشتن رابطه جنسی و استفاده از داروهای واژینال یا محصولات بهداشتی به مدت 2 روز قبل از تست، خودداری شود. همچنین در دوره قاعدگی نیز باید از انجام غربالگری سرطان دهانه رحم اجتناب گردد.

هزینه پاپ اسمیر:

هزینه پاپ اسمیر در مراکز و آزمایشگاه های مختلف، متفاوت است. بسته به مناطق مختلف کشور و مرکز انجام تست و همچنین بسته به تجهیزات مصرفی، تعداد خدمات ارائه شده، آزمایشات و تست‌های مورد نیاز از نظر پزشک، هزینه پاپ اسمیر متفاوت خواهد بود.

ممکن است هزینه های دیگری نیز به هزینه پاپ اسمیر اضافه شود که شامل تعداد تکنسین های مورد نیاز برای انجام آزمایش و تجهیزات مورد استفاده برای انجام پروسه است.

آیا نتیجه غیرطبیعی آزمایش غربالگری سرطان دهانه رحم، به معنای سرطان است؟ 

نتیجه غربالگری سرطان دهانه رحم بسیاری از زنان، غیرطبیعی می باشد، اما نتیجه غیرعادی لزوما به معنی ابتلا به سرطان نیست. به یاد داشته باشید که تغییرات سلول های دهانه رحم اغلب، خودبه‎ خود به حالت عادی برمی گردند و حتی اگر اینگونه نباشد، معمولا چندین سال طول می کشد تا حتی تغییرات درجه بالا به سرطان تبدیل شوند.

در صورت وجود نتیجه غیرطبیعی در آزمایش غربالگری سرطان دهانه رحم، آزمایشات اضافی برای مشخص کردن وجود تغییرات درجه بالا یا سرطان ضروری است. گاهی اوقات، فقط آزمایش مجدد لازم است. در موارد دیگر، ممکن است کولپوسکوپی و نمونه برداری از دهانه رحم توصیه شود تا مشخص شود تغییرات واقعا جدی هستند یا خیر.

اگر نتایج آزمایشات پیگیری، تغییرات درجه بالایی را نشان می دهند، ممکن است برای از بین بردن سلول های غیر طبیعی به درمان نیاز داشته باشد. البته لازم به ذکر است که پس از درمان نیز به آزمایش پیگیری نیاز خواهید داشت و پس از پایان پیگیری، باید مرتباً غربالگری سرطان دهانه رحم را انجام دهید.