مصرف آنتی بیوتیک ها در بارداری

در دوران بارداری، عفونت باکتریایی، عفونت ویروسی، عفونت مقاربتی یا عفونت های مجاری ادراری درمان نشده با عوارض قابل توجهی از جمله وزن کم هنگام تولد، زایمان زودرس و سقط جنین خود به خود همراه است. تقریباً از هر چهار زن برای یک نفر در دوران بارداری آنتی بیوتیک تجویز می شود که تقریباً 80 درصد از داروهای تجویزی در زنان باردار را تشکیل می دهد. 

قرار گرفتن در معرض آنتی بیوتیک در دوران بارداری با اثرات کوتاه مدت و طولانی مدت (مانند تغییرات در میکروبیوم روده، آسم و درماتیت آتوپیک) در نوزاد همراه است. آنتی بیوتیک هایی مانند بتالاکتام ها، وانکومایسین، نیتروفورانتوئین، مترونیدازول، کلیندامایسین و فسفومایسین به طور کلی در بارداری بی خطر و موثر در نظر گرفته می شوند.فلوروکینولون ها و تتراسایکلین ها به طور کلی در بارداری اجتناب می شود.
گزارش‌ها حاکی از آن است که آنتی‌بیوتیک‌ها تقریباً 80 درصد از داروهای تجویزی در دوران بارداری را تشکیل می‌دهند و تقریباً 20 تا 25 درصد از زنان در دوران بارداری آنتی‌بیوتیک دریافت می‌کنند. شایع‌ترین عفونت‌هایی که در دوران بارداری با آن مواجه می‌شوند شامل عفونت‌های دستگاه ادرار می‌شود.

اگرچه استفاده از هر دارویی در دوران بارداری ممکن است عوارض کم تا زیادی داشته باشد، اما عفونت‌ ویروسی یا عفونت باکتریایی درمان‌نشده با خطر سقط خود به‌ خود، نارسی و وزن کم هنگام تولد همراه هستند. ذکر این نکته لازم است که عفونت ویروسی با مصرف آنتی بیوتیک در بارداری برطرف نمی شود و عفونت باکتریایی با مصرف آنتی بیوتیک در بارداری قابل درمان است.
توجه کنید که تجویز و توصیه مصرف آنتی بوتیک در بارداری حتما باید توسط پزشک انجام شود.

چه دارو هایی در بارداری ممنوع هستند؟

سازمان جهانی غذا و دارو، مصرف دارو در بارداری به دسته بندی های زیر تقسیم کرده است:

• گروه A : این دسته داروها در مطالعات انسانی بدون خطر گزارش شده اند. مطالعات انسانی وجود خطر برای جنین در سه ماهه اول بارداری را نشان نداده اند و هیچ مدرکی دال بر خطر در سه ماهه بعدی نیز وجود ندارد؛
• گروه B : در مطالعات بدون خطر گزارش شده است. مطالعات حیوانی خطری را برای جنین نشان نداده است و هیچ مطالعه کافی و کنترل شده ای در زنان باردار وجود ندارد؛
• گروه C : احتمال وجود خطر رد نشده است و مطالعات تولیدمثل حیوانی اثر نامطلوبی را بر جنین حیوانات نشان داده است. همچنین مطالعات کافی و به خوبی کنترل شده در انسان وجود نداشته و ممکن است مزایای بالقوه، استفاده از دارو را در زنان باردار با وجود خطرات احتمالی تضمین کند؛
• گروه D: مشاهده ی شواهدی مثبت از امکان وجود خطر. شواهدی مبنی بر احتمال خطر بر اساس داده‌های حاصل از تحقیقات یا مطالعات بر روی انسان وجود دارد، اما مزایای بالقوه ممکن است استفاده از دارو در زنان باردار را با وجود خطرات احتمالی تضمین کند؛
• گروه X : گروه x جزو داروهای ممنوع در بارداری است به این دلیل که مطالعات بر روی حیوانات یا انسان ها ناهنجاری های جنینی را نشان داده اند. لازم به ذکر است که خطرات ناشی از استفاده از داروها در زنان باردار به وضوح بیشتر از مزایای بالقوه ی آن است.

انواع آنتی بیوتیک ها و مصرف دارو در بارداری:

1. دسته آمینوگلیکوزیدها
آمیکاسین، جنتامایسین، استرپتومایسین و توبرامایسین رایج ترین آمینوگلیکوزیدهایی هستند که تجویز می شوند. آمینوگلیکوزیدها از جفت عبور می کنند و ممکن است منجر به مسمومیت شوند؛ به خصوص اگر در سه ماهه اول بارداری تجویز شده باشند. ناشنوایی مادرزادی دوطرفه برگشت ناپذیر با مصرف استرپتومایسین در سه ماهه اول شرح داده شده است که منجر به رده D بارداری FDA می شود. 

با این حال، اگر ناهنجاری‌های شنوایی رخ دهد، علائم خفیف و بدون اهمیت بالینی خواهند بود. مطالعات حیوانی با جنتامایسین در موش‌ها و خرگوش‌ها منجر به سمیت جنینی نشد. علیرغم گزارش های سمیت اگر منافع احتمالی دارو بیشتر از خطر بالقوه باشد، دوره های کوتاه آمینوگلیکوزیدها ممکن است در زنان باردار با نظارت دقیق مورد استفاده قرار گیرد. خطرات احتمالی به خصوص در سه ماهه اول باید برای بیمار توضیح داده شود. با توجه به خطراتی که به طور خاص با مصرف استرپتومایسین مرتبط است، باید از مصرف این دارو در دوران بارداری اجتناب شود.

2. دسته بتالاکتام ها
انواع داروهای زیر مجموعه ی بتالاکتام ها عبارتند از پنی سیلین ها، سفالوسپورین ها، کارباپنم ها و مونوبکتام ها.

مصرف پنی سیلین در دوران بارداری

مصرف پنی سیلین در بارداری بسیار شایع است. پنی‌سیلین‌ها و مشتقات جدیدتر آن‌ها گسترده‌ترین دسته بندی داروهای ضدمیکروبی تجویز شده در دوران بارداری هستند. پنی سیلین (آمپی سیلین) وریدی از زمان پارگی پرده ها تا زمان زایمان، اگر بیمار با استرپتوکوک گروه B عفونی شود، به عنوان خط اول درمان انتخاب می شود. 

مصرف پنی سیلین در بارداری عموماً در غلظت های بالا سبب عبور دارو از جفت می شود. پنی سیلین هایی با افزایش اتصال به پروتئین، مانند پنی سیلین های ضد استافیلوکوک (به استثنای متی سیلین) در مقایسه با پنی سیلین هایی مانند پنی سیلین G یا آمپی سیلین که اتصال کم پروتئینی دارند، غلظت کمتری در بافت جنین ایجاد می کنند. مصرف پنی سیلین در بارداری حتما باید با تجویز پزشک باشد؛

سفالوسپورین ها و مصرف سفالکسین در بارداری

مصرف سفالکسین در بارداری و سایر اعضای خانواده سفالوسپورین ها مانند سفازولین، سفالوتین، سفوروکسیم، سفوکسیتینريا، سفتریاکسون و... معمولا بی خطر در نظر گرفته می شود. سفالوسپورین‌ها گزینه اول درمان بسیاری از عفونت‌ها در دوران بارداری هستند و استفاده عمومی یه بیمارانی اختصاص دارد که که به پنی سیلین آلرژی داشته و یا عدم تحمل به درمان با پنی سیلین دارند.
همه سفالوسپورین‌ها-سفامایسین‌ها در رده بارداری B طبقه‌بندی می‌شوند. یک ارتباط بالقوه بین مصرف سفتریاکسون و ناهنجاری قلبی وجود دارد. البته سفتریاکسون داروی انتخابی برای درمان سوزاک در دوران بارداری است. سفتریاکسون به دلیل خطر بالقوه کرن ایکتروس در نوزادان باید با احتیاط استفاده شود. داروهایی که به تازگی تأیید شده اند مانند سفتارولین، سفتولوزان-تازوباکتام، و سفتازیدیم-آویباکتام نیز از عوامل رده B بارداری هستند. با این حال، آن ها باید با احتیاط استفاده شوند چرا که اطلاعات منتشر شده در دوران بارداری وجود ندارد. 

مصرف سفالکسین در بارداری معمولا برای درمان پنومونی باکتریایی، عفونت پوستی و بافت های نرم، التهاب لوزه ها و عفونت مجاری ادراری استفاده می شود؛

کارباپنم هادر بارداری

اطلاعات کمی در مورد استفاده از کارباپنم ها در دوران بارداری وجود دارد. ارتاپنم، مروپنم و دوریپنم از دسته B بارداری هستند، در حالی که ایمی پنم-سیلاستاتین در رده بارداری C قرار دارد؛
- مونوبکتام ها
اطلاعات غیرقطعی در مورد ایمنی این دارو در دوران بارداری وجود دارد. این دارو در گروه B قراردارد و به این دلیل که اطلاعات درباره ی مصرف دارو در بارداری کم است، باید از آن در طول سه ماهه اول بارداری و بااحتیاط استفاده شود؛
- فلوروکینولون ها
خانواده ی فلوروکینولون ها شامل جمی فلوکساسین، سیپروفلوکساسین، لووفلوکساسین و... است. اگرچه فلوروکینولون ها به عنوان رده C بارداری طبقه بندی می شوند، اما به طور کلی در بارداری منع مصرف دارند. زیرا به طور گسترده در بدن توزیع می شوند و راه های دفع آن متفاوت است. این دارو در سه ماهه اول بارداری توصیه نمی شود، زیرا در مطالعات حیوانی با آسیب به جنین حیوان همراه بود. همچنین داده‌ها آسیب به استخوان و غضروف را در جنین نشان داده‌اند. این داده‌ها متناقض بوده و مطالعات بیشتری برای تأیید این ارتباط مورد نیاز است. با این حال، تحقیقات هنوز برای حمایت از مصرف معمول آن ها در بارداری کافی نیستند. به دلیل شواهد فعلی، استفاده از فلوروکینولون در بارداری تنها در صورتی توصیه می شود که جایگزینی برای آن وجود نداشته باشد؛
- گلیکوپپتیدها و لیپوگلیکوپپتیدها
وانکومایسین یک گلیکوپپتید طبقه بندی شده به عنوان دسته B بارداری است و تصور می شود برای استفاده در بارداری در موارد عفونت های گرم مثبت جدی، به ویژه در سه ماهه دوم و سوم بارداری، بی خطر باشد. این دارو به طور گسترده در بافت های بدن توزیع شده، از جفت عبور می کند و پس از تزریق داخل وریدی در خون بند ناف یافت می شود.

گزارشات حاکی از آن است که استفاده از وانکومایسین در دوران بارداری بی خطر است. در یک گزارش، وانکومایسین به 10 زن باردار به دلیل عفونت های ناشی از عفونت های استافیلوکوکوس اورئوس مقاوم به متی سیلین داده شد. هیچگونه ناهنجاری، از جمله کاهش شنوایی یا درگیری کلیوی در جنین، پس از حداقل 1 هفته مصرف وانکومایسین مشاهده نشده است. در آزمایشات حیوانی، هیچ ناهنجاری مادرزادی به دنبال تجویز داخل وریدی وانکومایسین در موش یا خرگوش که 1 تا 5 برابر حداکثر دوز توصیه شده برای انسان داده شده بود، مشاهده نشد.

هنگامی که به صورت خوراکی استفاده می شود، وانکومایسین جذب سیستمیک کمی دارد و تصور نمی شود که باعث ایجاد عوارض شود.
تلاوانسین، اریتاوانسین و دالباوانسین لیپوگلیکوپپتیدهایی با فعالیت گرم مثبت مشابه وانکومایسین هستند. مشابه وانکومایسین، تلاوانسین عمدتاً از طریق کلیه ها دفع می شود. هر سه به شدت به پروتئین متصل می شوند (85-93%) در حالی که هیچ اطلاعات انسانی در بارداری برای تلاوانسین در دسترس نیست، داده های حیوانی نشان می دهد که تلاوانسین ممکن است باعث آسیب شود و در دسته بارداری C قرار دارد. در مطالعات موش، خرگوش و خوک کوچک، تلاوانسین باعث ناهنجاری های اندام و اسکلتی و کاهش وزن جنین شد.

سازنده توصیه می کند که زنان در سنین باروری قبل از شروع درمان با تلاوانسین یک آزمایش سرم بارداری انجام دهند و در طول مدت درمان از روش پیشگیری موثر از بارداری استفاده کنند. هیچ اطلاعات انسانی در مورد استفاده از اوریتاوانسین یا دالباوانسین در بارداری در دسترس نیست، و مطالعات حیوانی هیچ سمیت جنینی را در دوزهای قابل مقایسه با دوزهای انسانی (رده C بارداری) نشان ندادند. شواهدی از آسیب به جنین در مطالعات موش و خرگوش، در حالی که دوزهای بالاتر آزمایش نشده است. پس از قرار گرفتن در معرض دالباوانسین 3.5 برابر دوز انسان، مشخص شد که مرگ و میر جنین موش‌ها و مرگ فرزندان آن را افزایش داده‌اند. تلاوانسین، اوریتاوانسین و دالباوانسین در بارداری باید اجتناب شود، مگر اینکه مزایای درمان بیشتر از خطر برای جنین باشد.
- ماکرولیدها و کتولیدها
داده‌های مربوط به ایمنی ماکرولیدها در بارداری بسیار متغیر است. با توجه به اتصال نسبتاً کم پروتئین، حجم زیاد توزیع و متابولیسم کبدی، می‌توان پیش‌بینی کرد که تغییرات فیزیولوژیک در بارداری باید تأثیر کمتری بر این عوامل داشته باشد. در نوزادان مبتلا به بیماری مادرزادی قلب و تنگی پیلور، هیچ ارتباطی با قرار گرفتن در معرض ماکرولید ها مشاهده نشد.
آزیترومایسین به طور کلی برای استفاده در بارداری بی خطر در نظر گرفته شده است و در رده بارداری B است. 

در موش ها آزیترومایسین با دوز دو تا چهار برابر انسان با هیچ شواهدی از آسیب جنین همراه نبود.
در مطالعات حیوانی، برخی از موش‌هایی که در سه ماهه اول در معرض کلاریترومایسین قرار گرفتند، منجر به ناهنجاری نشدند. اگرچه داده‌ها متناقض هستند، عموماً تصور می‌شود که استفاده از آزیترومایسین در بارداری بی‌خطر است، در حالی که کلاریترومایسین باید با احتیاط استفاده شود و تنها زمانی که سود بیشتر از خطر باشد.
تلیترومایسین یک آنتی باکتریال کتولیدی با ساختار و فعالیت مشابه ماکرولیدها است. هیچ داده انسانی در مورد استفاده از تلیترومایسین در بارداری وجود ندارد و در رده C بارداری است. در موش ها و خرگوش ها، در دوزهای بالاتر، تاخیر در بلوغ جنین مشاهده شد که احتمالاً مربوط به سمیت مادر است. با توجه به کاربرد نسبی محدود و خطرات احتمالی آن، تلیترومایسین باید در بارداری اجتناب شود.
- اگزازولیدینون ها
در حال حاضر، مطالعات کافی و کنترل شده برای لینزولید و تیدیزولید در زنان باردار وجود ندارد. لینزولید به خوبی در بافت توزیع می شود و 31% اتصال به پروتئین دارد، در حالی که تدیزولید به شدت به پروتئین متصل می شود (90-70%). 39 هر دو دارو در رده C بارداری هستند و مطالعات حیوانی روی موش و خرگوش اثرات ناهنجاری نشان نداده است. با این حال، در موش‌ها، لینزولید و تدیزولید منجر به سمیت‌های خفیف جنینی، از جمله کاهش وزن بدن جنین و کاهش استخوان‌سازی استخوان‌های جناغی می‌شود.

تتراسایکلین ها در بارداری

تتراسایکلین‌ها که به‌عنوان دسته D بارداری برچسب‌گذاری شده‌اند، ناهنجاری را در انسان ثابت کرده‌اند. این تتراسایکلین‌ها با نقایص مادرزادی همراه هستند و دوزهای زیاد آن با سمیت کبدی مادر مرتبط است. تتراسایکلین ها از جفت عبور می کنند و هنگامی که بعد از سه ماهه دوم استفاده می شوند، می توانند به کلسیم، در جنین در حال رشد متصل شوند و باعث تغییر رنگ دائمی . از استخوان ها و دندان ها شوند. مصرف آنها پس از هفته پنجم بارداری ممنوع است. تتراسایکلین ها باید با احتیاط شدید مصرف شوند و تنها زمانی استفاده شوند که فواید آن مشخص شده باشد. در موارد نادر، داکسی سایکلین ممکن است در زنان باردار که در معرض بیماری‌های خطرناک منتقله از طریق کنه دارند، در نظر گرفته شود.

آنتی بیوتیک های متفرقه در بارداری

-کلیندامایسین در بارداری:
کلیندامایسین از جفت عبور می کند و به عنوان رده بارداری B طبقه بندی می شود. کلیندامایسین به طور گسترده در اکثر بافت های بدن توزیع می شود و به شدت به پروتئین پلاسما متصل می شود (92-94%). مطالعه‌ای روی 647 نوزادی که در سه ماهه اول در معرض کلیندامایسین قرار گرفته بودند، ارتباط بین دارو و نقایص مادرزادی را تأیید نکرد. مصرف دیرهنگام کلیندامایسین (تا 32 هفته). با پیامدهای نامطلوب همراه است و مراکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌ها، دستورالعمل‌های درمان بیماری‌های مقاربتی توصیه می‌کنند از مصرف کلیندامایسین واژینال در نیمه دوم بارداری اجتناب کنید.
-داپتومایسین در بارداری:
داپتومایسین در رده B بارداری است. هیچ کارآزمایی کنترل شده ای با داپتومایسین در دوران حاملگی با این حال، گزارش‌های مجزا نشان می‌دهند که استفاده از داپتومایسین ممکن است بی‌خطر باشد. داپتومایسین فقط در صورتی باید در بارداری استفاده شود که فواید آن بیشتر از خطر باشد.
-فسفومایسین در بارداری :
فسفومایسین (رده B بارداری) به طور کلی به خوبی تحمل می شود، و اگرچه از سد جفت عبور می کند، هیچ عارضه نامطلوبی در جنین یا نوزاد گزارش نشده است. فسفومایسین خوراکی، برای درمان عفونت های ادراری، ممکن است برای استفاده به دلیل حساسیت بالا، سهولت استفاده، فعالیت در برابر ارگانیسم های مقاوم به چند دارو، و ایمنی در بارداری توصیه شود.
- مترونیدازول در بارداری:
مترونیدازول به عنوان حاملگی رده B طبقه بندی می شود. با این حال، مترونیدازول خوراکی در سه ماهه اول بارداری منع مصرف دارد. مترونیدازول واژینال باید با احتیاط در دوران بارداری استفاده شود، زیرا ارتباط احتمالی با هیدروسفالی مادرزادی پیشنهاد شده است. با این حال در برخی موارد تنها راه درمان مترونیدازول است و اگر سود آن بیشتر از ضرر آن باشد، بهتر است مصرف شود.
- نیتروفورانتوئین در بارداری:
نیتروفورانتوئین که یک آنتی باکتریال مخصوص مجاری ادراری است، در رده B بارداری در نظر گرفته می شود. نیتروفورانتوئین معمولاً در مدیریت عفونت ادراری در زنان باردار استفاده می شود. هیچ ارتباطی با قرار گرفتن در معرض نیتروفورانتوئین در زنان با ناهنجاری های مادرزادی عمده مشاهده نشده است.
- سولفامتوکسازول-تری متوپریم در بارداری:
سولفامتوکسازول و تری متوپریم هر دو گروه C بارداری هستند. مطالعات حیوانی اثرات ناهنجاری را نشان داده اند. سولفامتوکسازول و تری متوپریم هر دو از جفت عبور می کنند و به دلیل مکانیسم تری متوپریم به عنوان تداخل دارویی شدید با اسید فولیک باید در سه ماهه اول از مصرف آنها اجتناب شود. قرار گرفتن در معرض در این دوره می تواند به طور قابل توجهی خطر ناهنجاری های مادرزادی عمده، عمدتاً نقص لوله عصبی و قلب را افزایش دهد.

تری متوپریم همچنین با افزایش شکاف کام با استفاده از سه ماهه اول همراه بوده است. با این حال، مکمل اسید فولیک مادر، خطر ناهنجاری های عمده جنین را از تری متوپریم کاهش می دهد.
سولفونامیدها نباید در سه ماهه سوم استفاده شوند زیرا از نظر تئوری منجر به افزایش بیلی روبین غیر متصل می شوند.

استفاده از سولفامتوکسازول-تری متوپریم در سه ماهه اول با افزایش 3 برابری نقایص دستگاه ادراری همراه بوده است. در سه ماهه اول و بعد از هفته 32 بارداری در صورت وجود گزینه های درمانی دیگر، از مصرف آن اجتناب شود. در سه ماهه دوم و سوم، مصرف در زنان باردار باید به شرایطی محدود شود که فواید آن بیشتر از خطرات احتمالی باشد.

عوارض آنتی بیوتیک در بارداری

عوارض آنتی بیوتیک ها بسیار متنوع است. همه عوارض های یک آنتی بیوتیک در یک فرد دیده نمی شود. ممکن است از بین همه عوارضی که روی بوروشور دارو نوشته است، تعدادی را داشته باشید. 

به صورت کلی عوارض آنتی بیوتیک شامل موارد زیر می باشد:
شایع ترین عوارض جانبی آنتی بیوتیک ها تاثیر بر سیستم گوارشی است. این موارد در حدود 1 نفر از هر 10 نفر اتفاق می افتد.
استفراغ
حالت تهوع
اسهال
نفخ و سوء هاضمه
درد شکم
از دست دادن اشتها
واکنش های آلرژیک آنتی بیوتیکی
بثورات پوستی برجسته و خارش دار (کهیر)
سرفه کردن
خس خس سینه
احساس سبکی سر یا ضعف
درد تاندون، ماهیچه یا مفاصل معمولاً در زانو، آرنج یا شانه
بی حسی یا سوزن سوزن شدن
تپش قلب جدید