×
باروری در مردان کلاین فلتر

آیا سندرم کلاین فلتر روی قدرت باروری مردان تاثیرگذار است؟

این مطلب از نظر علمی به تأیید دکتر احسان اطرج متخصص اورولوژی و فلوشیپ آندرولوژی، از پزشکان متخصص مرکز مام رسیده است.

کلاین فلتر یکی از شایع ترین انواع بیماری ژنتیکی در مردان می باشد که در اثر یک اختلال کروموزومی ایجاد می شود. مردان طبیعی در هر سلول خود، 46 کروموزوم دارند که 2 کروموزوم از آن ها، جنسی بوده و به صورت XY می باشد (,XY46)، اما ساختار ژنتیکی سلول های مردان مبتلا به بیماری ژنتیکی سندرم کلاین فلتر به شکل ,XXY47 است یعنی در هر سلول این مردان یک کروموزوم X اضافی وجود دارد.
سندرم کلاین فلتر با نارسایی پیشرفته بیضه همراه است. از جمله علائم این بیماری می توان به کوچک بودن بیضه ها، بیضه های سفت، کمبود آندروژن و ناتوانی جنسی اشاره کرد. سندرم کلاین فلتر شایع ترین بیماری ژنتیکی در مردان (1 در 660 نوزاد پسر تازه متولد شده) و شایع ترین علت ژنتیکی ناباروری مردان است (در 11 درصد مردان مبتلا به آزوسپرمی و 3 درصد از مردان نابارور). کلاین فلتر همچنین یکی از شایع ترین علل ژنتیکی آزواسپرمی بدون انسداد و الیگواسپرمی در مردان است.
سندرم کلاین فلتر معمولا تشخیص داده نمی شود. مطالعات نشان داده اند که کلاین فلتر فقط در 25 درصد مردان تشخیص داده می شود و غالبا تا قبل از بلوغ شناسایی نمی گردد. به طور کلی سندرم کلاین فلتر در سه مرحله پیش از تولد، سنین مدرسه به دلیل ایجاد قد بلند و مشکلات یادگیری و رفتاری و همچنین در بزرگسالی به دلیل ایجاد ناباروری مردان، با آزمایش ژنتیک تشخیص داده می شود.
وجود آناپلوئیدی کروموزوم جنسی در بیماری کلاین فلتر بر اندام های مختلف مردان تاثیر می گذارد. بسیاری از مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر که دارای تغییراتی در ساختار کروموزوم جنسی هستند، می توانند همانند سایر افراد جامعه، زندگی عادی داشته باشند، اما گروه دیگری از مردان کلاین فلتر ممکن است اختلالات جسمی، رشدی، روانی، اجتماعی، رفتاری یا یادگیری داشته باشند. علت علائم نام برده هنوز کاملا مشخص نشده است، اما برخی از علائم ممکن است به دلیل هیپوگنادیسم بوده و گروهی دیگر مستقیما با ناهنجاری ژنتیکی مرتبط باشند. بیشتر مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر غیر موزائیسم، آزواسپرمی دارند و ندرتا دارای اسپرم متحرک در انزال و قدرت باروری طبیعی می باشند. اما مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر موزائیسم، کمتر تحت تاثیر عوارض این بیماری بوده و احتمال یافتن اسپرم سالم (47XXY/46XY) در مایع منی این افراد بیشتر از مردان مبتلا به کلاین فلتر بدون موزائیسم است. بنابراین، گاهی اسپرم اهدایی تنها راه درمان ناباروری مردان مبتلا به کلاین فلتر است.
تا چند سال گذشته هیچ راهی جهت درمان ناباروری در بیماران مبتلا به کلاین فلتر وجود نداشت، اما در سال های اخیر با پیشرفت روش های کمک باروری از قبیلTESE  به همراه میکرواینجکشن یا ICSI، می توان جهت درمان ناباروری در اثر سندرم کلاین فلتر اقدام نمود و به نظر می رسد توسط روش های کمک باروری نام برده، دیگر بیماران مبتلا به کلاین فلتر نباید به عنوان افراد نابارور در نظر گرفته شوند. مطالعات نشان داده اند که روش میکروتسه (microTESE) یک روش سودمند برای شناسایی و استخراج اسپرم و تشخیص آزواسپرمی در موارد کلاین فلتر است.


ساختار بافت بیضه در مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر:

علت اصلی ناباروری مردان در سندرم کلاین فلتر، تخریب سلول های زایا (germ cell) است که پیش از تولد نوزاد پسر شروع شده، در دوران کودکی به آرامی پیشرفت کرده، در دوران بلوغ تسریع می یابد و در نهایت سبب تخریب و فیبروز گسترده لوله های اسپرم ساز می شود. در سندرم کلاین فلتر، اندازه بیضه در نوزادان و پسران پیش از سن بلوغ، در مقایسه با پسران سالم و هم سن، به میزان قابل توجهی کاهش می یابد که بیانگر کاهش چشمگیر لوله های اسپرم ساز پیش از سن بلوغ در این بیماران است. برخی پژوهش ها نشان داده اند که فقط 50 درصد سلول های زایا در بیماران کلاین فلتر موجود می باشند و به همین علت ممکن است در باروری این مردان اختلال ایجاد شود.


میزان هورمون های مردانه (آندروژن) در مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر:

به طور طبیعی در دوران نوزادی (یعنی حدود سه ماهگی نوزادان پسر)، محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد به صورت گذرا فعال می شود که به آن مینی بلوغ یا بلوغ کوچک می گویند. چنین تصور می شود که فعال سازی محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد برای تکامل دستگاه تناسلی از جمله تمایز سلول های زایا مهم است. اختلال در هر یک از اجزای بلوغ کوچک، ممکن است زمینه ای برای کاهش تعداد نهایی اسپرم در پسران مبتلا به هیپوگنادیسم شود. هنوز در مورد اینکه آیا محور هیپوتالاموس-هیپوفیز-گناد در بیماران مبتلا به سندرم کلاین فلتر مختل می شود یا خیر، اختلاف نظر وجود دارد.
میزان هورمون های تستوسترون، FSH،LH ، AMH،inhibinB  و فاکتور 3 شبه انسولین (INSL3) در پسران مبتلا به کلاین فلتر تا شروع بلوغ، طبیعی است. در اوایل بلوغ در بیماران مبتلا به کلاین فلتر میزان تستوسترون، INS3 و inhibinB افزایش می یابد، اما در اواسط بلوغ اندازه بیضه، میزان تستوسترون و INS3 ثابت باقی می ماند اما کاهش چشمگیری در میزانinhibinB  ایجاد می شود. میزان هورمون AMH در بیماران کلاین فلتر دیرتر از افراد سالم کاهش می یابد. معمولا در اواسط بلوغ و با افزایش هورمون های FSH و LH، سطح قند خون نیز کم می شود. همچنین FSH زودتر و آشکارتر از LH افزایش می یابد.
ابتلای مردان بالغ مبتلا به سندرم کلاین فلتر، با علائمی مانند هیپوگنادیسم هایپرگنادوتروپیک، افزایش سطح سرمی FSH، LH و آزمایش ژنتیک مشخص می شود. میزان تستوسترون سرمی این بیماران کمتر از حد طبیعی بوده و به همین دلیل ممکن است این افراد، ناتوانی جنسی داشته باشند.


روش های متعدد ایجاد باروری در بیماران کلاین فلتر:

•    فریز اسپرم در سندرم کلاین فلتر:
فریز اسپرم یکی از راه های درمان سندرم کلاین فلتر در مردانی است که در معرض ناباروری هستند. میزان موفقیت دریافت اسپرم از طریق خودارضایی در پسران نوجوان مبتلا به سندرم کلاین فلتر، به میزان بلوغ آن ها بستگی دارد. عوامل روانی نیز از جمله علل تاثیر گذاری هستند که در میزان موفقیت فریز اسپرم پسران نوجوان نقش دارند.
در صورت خجالتی بودن پسران، وجود عوامل روانشناختی و یا عدم بلوغ، می توان با کمک ایجاد ارتعاش در آلت تناسلی یا الکترواجاکولاسیون (Electroejaculation) تحت بیهوشی عمومی، اسپرم را استخراج نمود. توصیه می شود در اوایل بلوغ و پیش از تخریب کامل لوله های منی ساز، اسپرم های متحرک موجود در مایع منی فریز شوند. اگرچه متاسفانه تنها در 10 درصد موارد، بیماری کلاین فلتر تشخیص داده می شود، بنابراین امکان استفاده از روش های نوین از جمله فریز بافت بیضه محدود است.
•    روش های نوین جمع آوری اسپرم:
تا سال های اخیر، تنها راه پدر شدن مردان مبتلا به کلاین فلتر، استفاد از اسپرم اهدایی یا فرزند خواندگی بود. اما امروزه تکنیکTESE  و یا microTESE امکان باروری را برای بیماران کلاین فلتر، فراهم کرده است. روش microTESE به دلیل به حداقل رساندن آسیب به بافت بیضه و ایجاد حداکثر میزان موفقیت در بازیابی اسپرم، در مقایسه با TESE، روش مناسب تری برای جمع آوری اسپرم می باشد.
•    هورمون درمانی آندروژن:
به طور کلی برای رشد طبیعی در دوران بلوغ و داشتن رشد استخوانی- عضلانی متناسب با سن بیمار در ابتدای دوره بلوغ، توصیه می شود که پسران مبتلا به کلاین فلتر از هورمون جایگزین استفاده نمایند. در صورت  نیاز به انجام microTESE، باید حداقل شش ماه پیش از انجام میکروتسه، مصرف هورمون ها متوقف شود. داروهای مهار کننده آروماتاز، HCG و کلومیفن از شایع ترین داروهای مورد استفاده در هورمون تراپی جهت درمان ناباروری مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر هستند.


عوامل موثر در میزان موفقیت روش TESE در مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر:

میزان هورمون FSH، inhibin B و همچنین نسبت inhibin B به FSH در مردانی که طی آزمایش ژنتیک، دارای کاریوتایپ طبیعی هستند، از عوامل پیش بینی کننده میزان موفقیت باروری مردان در روش TESE است. اما به نظر می رسد که عمل TESE در مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر که میزان inhibin B در آنها کمتر از میزان مشخص شده است، نیز با موفقیت انجام شده و بنابراین توانسته اند، بارور شوند. مطالعات نشان داده اند که سن بیماران کلاین فلتر نیز ممکن است بر میزان موفقیت عمل TESE تاثیر بگذارد، زیرا با افزایش سن، میزان تخریب سلول های موجود در لوله های اسپرم ساز افزایش می یابد.


نتایج روش هایTESE  و ICSI در افراد مبتلا به سندرم کلاین فلتر:

روش های کمک باروری شانس باروری مردان مبتلا به کلاین فلتر را افزایش می دهند. به نظر می رسد نتیجه لقاح و تشکیل جنین حاصل از اسپرم مردان کلاین فلتر، نسبتا بی خطر است. البته زوجینی که به دلیل ابتلا به کلاین فلتر تحت TESE و ICSI قرار می گیرند، می توانند با استفاده از آزمایش ژنتیک PGD (تشخیص ژنتیکی قبل از لانه گزینی) از انتقال جنین های غیر طبیعی و دارای بیماری ژنتیکی به رحم مادر جلوگیری نمایند. همچنین بسیاری از بیماری های اتوزوم، بیماری های مربوط به کروموزوم جنسی و بیماری های وابسته به کروموزوم X نیز با کمک آزمایش ژنتیک PGD قابل تشخیص می باشند.


خلاصه:

به طور خلاصه، شایع ترین یافته آزمایشگاهی در اکثر بیماران مبتلا به کلاین فلتر، کاهش تستوسترون و غلظت بالای هورمون LH است. اکثر مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر، آزوسپرمی، ناتوانی جنسی و ناباروری دارند؛ اما لازم به ذکر است که این افراد می توانند با استفاده از روش های کمک باروری از قبیل TESE و ICSI صاحب فرزند شوند.
همچنین میزان بازیابی اسپرم در مردان مبتلا به سندرم کلاین فلتر با روش microTESE، بیشتر از روش TESE است. گاهی مایع منی حاوی سلول های اسپرماتوزوآ هستند، به همین دلیل توصیه می شود پیش از انجام microTESE یا TESE در بیمارن مبتلا به کلاین فلتر، آنالیز مایع منی انجام گیرد.

bayad bedanid هر آنچه که باید بدانید