این مطلب از نظر علمی به تأیید دکتر احسان اطرج متخصص اورولوژی و فلوشیپ آندرولوژی، از پزشکان متخصص مرکز مام رسیده است.

آیا بیماری هیپوگنادیسم هایپوگنادوتروپیک می تواند باعث ناباروری مردان شود؟

هیپوگنادیسم به وضعیتی گفته می شود که در آن بیضه های مرد و غدد جنسی، هورمون های جنسی کم تری تولید کرده و یا هیچ هورمون جنسی تولید نمی کنند. تستوسترون که شاید مهمترین هورمون جنسی مردانه باشد، نوعی آندروژن است. آندروژن ها نقش بسیار مهمی در گسترش و حفظ عملکردهای باروری و جنســی مردان، شکل گیری صفات ثانویه جنسی، سلامت استخوان ها و ایجاد رفتارهای مردانه ایفا می کنند.
پایین بودن ســطح آندروژن های موجود در گردش خون رحم مادر، می تواند باعث ایجاد اختلال در رشد جنسی نوزاد پسر پس از تولد، و در نتیجه ایجاد اختلالات مادرزادی در دســتگاه تناسلی و غدد جنسی او شود. این عارضه ممکن اســت در آینده از طریق ایجاد اختلال در سطح هورمون جنسی، عملکرد غدد جنسی و فرآیند اسپرم سازی، ناتوانی جنسی (اختلال نعوظ)، بیضه کوچک، کاهش تشکیل عضله و مینرالیزاسیون استخوان، ایجاد اختلال در متابولیسم چربی و اختلالات شناختی، باعث کاهــش باروری و افزایش ناباروری مردان گردد. 
هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک نوعی هیپوگنادیسم است که می تواند ناشی از یک اختلال بیضه ای اولیه و یا ثانویه (به طور مثال اختلال در عملکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز) باشد. هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک همچنین می تواند علل مادرزادی یا اکتسابی داشته باشد. 
 

علت ایجاد هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک مادرزادی:

•    کمبود گنادوتروپین ها بدون علت مشخص: گنادوتروپین ها هورمون هایی هستند که از هیپوتالاموس ترشح شده و غده هیپوفیز را برای ترشح هورمون های FSH و  LHتحریک می کنند. این هورمون ها نیز بر غدد جنسی تاثیر می گذارند؛
•    سندرم کالمن (نوعی ناهنجاری ژنتیکی که شامل تأخیر در بلوغ و یا عدم بلوغ و اختلال در حس بویایی است)؛
•    ابتلا به برخی بیماری های ژنتیکی مانند سندرم پرادر-ویلی، سندرم لورنس-مون-بیدل و سندرم موبیوس؛
•    ایجاد جهش در ژن های گیرنده هورمون ها یا در ژن های کد کننده عوامل نسخه برداری که در تکامل هیپوفیز دخیل هستند.
 

علت ایجاد هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک اکتسابی:

•    مصرف برخی داروها مثل آنالوگ هایGnRH (برای درمان سرطان پروستات)، آندوژن ها مثل استروئید ها برای ورزشکاران، گلوکوکورتیکوئید ها (کورتون)، اوپیات ها مث مورفین تریاک و اوپیوم ها؛
•    ایتلا به انواع عفونت مثل مننژیت؛
•     هایپرپرولاکتینمی یا بالا بودن میزان پرولاکتین خون به دلایل مختلف؛
•    وجود ضایعات در غده هییپوفیز (مانند تومور، گرانولوم یا آبسه)؛
•     سابقه ضربه به سر یا جراحی؛
•     پرتوتابی (تابش اشعه شدید به هیپوفیز و مغز)؛
•     انجام ورزش های طاقت فرسا یا سوء تغذیه؛
•     مصرف الکل یا مصرف داروهای غیرقانونی؛
•    چاقی؛
•    سندرم کوشینگ؛
•    بودن در معرض عوامل مضر برای بیضه ها مثل گرما، استعمال دخانیات، فلزات سنگین و حشره کش ها؛
•    ابتلا به بیماری های مزمن سیستمیک مثل دیابت شیرین، نارسایی کلیوی، سیروز، واسکولیت و بیماری سلیاک.
 

علائم هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک:

علائم و نشــانه های هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک و کمبود آندروژن بسته به زمان شروع عارضه، مدت و شدت کمبود، متغیر اســت. همچنین این علائم به دو دسته قبل از بلوغ و پس از بلوغ تفکیک می گردند.

علائم هیپوگنادیسم قبل از بلوغ:

-بیضه کوچک؛ 
-قد بلند تر از حد طبیعی؛
-آلت تناسلی کوچک (کوتاه تر از 5 سانتی متر)؛
-عدم وجود چین ها و رنگدانه های بیضه؛ 
-کوچک بودن پروستات؛ 
-کم بودن موی صورت، زیر بغل و ناحیه شرمگاه؛ 
-زیر بودن صدا؛
-ژنیکوماستی یا بزرگی پستان؛
-نداشتن میل جنسی؛ 
-کمبود تراکم معدنی استخوان؛ 
-توده عضلانی کم و درصد بالای چربی بدن؛ 
-کم خونی خفیف.

علائم هیپوگنادیسم پس از بلوغ:

-داشتن قد طبیعی؛
-اندازه بیضه طبیعی، حجم بیضه نرمال یا اندکی کم تر از حد طبیعی با قوام نرم؛
-اندازه طبیعی آلت تناسلی؛
- چین دار بودن بیضه ها با رنگدانه های طبیعی؛
-پروستات طبیعی؛
-نازک شدن موی صورت، زیر بغل و شرمگاه؛
-صدای عادی؛
-ژنیکوماستی یا بزرگی پستان؛
-ناباروری؛
-از دست دادن میل جنسی؛
-کم بودن تراکم معدنی استخوان؛
-توده عضلانی کم و درصد بالای چربی بدن؛
-کم خونی خفیف؛
-عدم طاسی مردانه (پرپشتی موی سر)؛
-اختلال نعوظ و ناتوانی جنسی.
 

تشخیص هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک:

تشخیص هیپوگنادیسم با تأیید پایین بودن سطح تستوسترون خون (ترجیحاً سطح تستوسترون آزاد) شروع می شود. برای محاسبه سطح تستوسترون آزاد ابتدا سطح کل تستوسترون، سطح آلبومین و SHBG یا گلوبولین متصل به هورمون جنسی (زیرا تستوسترون هایی که آزاد هستند به گلوبولین متصل نیستند) اندازه گیری می شود. سپس سطح تستوسترون آزاد را می توان از تفریق SHBG از میزان کل تستوسترون محاسبه کرد.
این آزمایش بهتر است قبل از ساعت 10 صبح انجام شود تا ریتم شبانه روزی هورمون های مردانه در نظر گرفته شود. در صورتی که سطح تستوسترون پایین باشد، باید سطح FSH و LH را تجزیه و تحلیل کرد. سطح پایین این هورمون ها، تشخیص هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک را تأیید می کند.
همچنین در برخی موارد، درخواست MRI برای تشخیص مشکلات غده هیپوفیز، پرولاکتینوما و کرانیوفارنژیوما لازم است. در صورت شک پزشک به سندرم کالمن، MRI مغزی می تواند شکل غیرطبیعی و یا فقدان کامل پیاز بویایی را نشان دهد.
 

درمان هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک:

درمان این عارضه به تمایل بیمار برای باروری در آینده بستگی دارد. داشتن سطح طبیعی آندروژن و متعاقب آن، ایجاد خصوصیات جنسی ثانویه (در مواردی که شروع هایپوگنادیسم قبل از بلوغ رخ داده باشد) تنها با دریافت تستوسترون دارویی حاصل می شود. روش درمان جایگزین با هورمون تستوسترون، یک روش کلاسیک برای درمان هیپوگنادیسم است. 

برای مردانی که قبلاً بچه دار شده اند و یا تمایلی به فرزند آوری ندارند، می توان از این روش استفاده کرد. همچنین تحقیقات نشان داده است که تستوسترون درمانی برای برطرف کردن علائم و نشانه های هیپوگنادیسم مانند افزایش میل جنسی، اختلال نعوظ و ناتوانی جنسی، بزرگتر شدن سایز بیضه ها (در افرادی که بیضه کوچک دارند)، حفظ قدرت عضلانی و توده بدن بدون چربی و جلوگیری از پوکی استخوان مفید می باشد.
وجود سطح طبیعی آندروژن، با حفظ میل جنسی و رفع اختلال نعوظ و ناتوانی جنسی، می تواند سبب بهبود کیفیت زندگی جنسی فرد شود؛ اما توجه به این نکته حائز اهمیت است که افزایش تستوسترون در خون گرچه علائم هیپوگنادیسم را درمان می کند، اما باعث تحریک تولید اسپرم نمی شود (حتی در افراد سالم). حتی افزایش شدید تستوسترون خون سبب مهار هورمون های FSH و LH شده و در نتیجه فرآیند اسپرم سازی را مهار می کند.
درمان با دارو های GnRH یا گنادوتروپین ها بهترین گزینه برای مردانی است که تمایل به بچه دار شدن دارند. در چنین مواردی، تحریک تولید اسپرم نیاز به درمان با گنادوتروپین جفتی انسان (hCG) به تنهایی یا همراه با FSH نوترکیب، FSH ادرار یا گنادوتروپین یائسگی انسان (hMG) دارد. در موارد نادر، درمان با hCG برای مردانی که مبتلا به هیپوگنادیسم هستند و FSH کافی تولید کرده اما LH تولید نمی کنند، به تنهایی ممکن است برای تحریک تولید اسپرم و دستیابی به سطح نرمال تستوسترون کافی باشد. از آنجا که گذراندن یک دوره طولانی برای اصلاح تولید اسپرم ضروری است، توصیه می شود هر مردی که قصد پدر شدن دارد، 6 تا 12 ماه قبل از اقدام به بارداری درمان را شروع نماید.  
نشان داده شده است که به طور کلی درمان با گنادوتروپین ها در مردان مبتلا به هیپوگنادیسم هیپوگنادوتروپیک موثر است، اما پاسخ نهایی به درمان هورمونی در هر بیمار متفاوت است. وقوع بارداری طبیعی در طی 6 تا 9 ماه پس از شروع درمان با گنادوتروپین ها قابل دستیابی است، اما تا دو سال نیاز به صبوری دارد. بنابراین، اگر بارداری خودبخودی بعد از 20 ماه (یا هشت ماه پس از دستیابی به غلظت 5 میلیون اسپرم در میلی لیتر) رخ ندهد، می توان از روش های کمک باروری برای دستیابی به بارداری و درمان ناباروری مردان استفاده کرد.
استفاده از روش تلقیح داخل رحمی اسپرم یا IUI گزینه خوبی برای مردانی است که با هورمون درمانی موفق به اسپرم سازی (غلظت اسپرم بالاتر از 5 میلیون در میلی لیتر) شده اند اما بارداری صورت نگرفته است. در این موارد، توصیه می شود هیستروسالپنگوگرافی برای اطمینان از باز بودن لوله های رحمی خانم انجام گردد. IUI نسبت به دیگر روش های کمک باروری، روشی ارزانتر و طبیعی تر برای بارداری می باشد.
تزریق درون سیتوپلاسمی اسپرم (ICSI)، یک روش درمانی دیگر برای بیمارانی است که حداقل یک سال از درمان را گذرانده اند و غلظت اسپرم در آن ها، کمتر از 1 میلیون در میلی لیتر است و یا بیمارانی که غلظت اسپرم در آن ها 5 میلیون در میلی لیتر بوده اما بعد از 20 ماه نتوانسته اند به نتیجه برسند.
البته علاوه بر ناباروری مردان، توانایی باروری خانم نیز باید بررسی شود. یافتن ناباروری زنان به صورت همزمان در این موارد معمول است.
تا همین اواخر، بدون فرزند ماندن، فرزند خواندگی یا استفاده از روش اهدای اسپرم، تنها گزینه برای بیماران هایپوگنادیسم هایپوگنادوتروپیک با آزواسپرمی مداوم علی رغم دوره طولانی هورمون درمانی بود. اما در حال حاضر برای این بیماران، استخراج اسپرم از بیضه یا TESE می تواند یک گزینه عالی برای دستیابی به اسپرم و درمان ناباروری مردان می باشد.