نحوه مصرف دارو ای وی اف (IVF)

IVF یکی از انواع روش های کمک باروری است که در آن لقاح اسپرم و تخمک در شرایط آزمایشگاهی انجام می گیرد و سپس جنین به داخل رحم مادر منتقل می شود. ای وی اف یک فرایند چند مرحله ای است که با استفاده از دارو انجام می شود، بنابراین استفاده از داروها در این روش باید به دقت کنترل شود. IVF دارای چهار مکانیسم اصلی است که عبارتند از: مهار غده هیپوفیز، کنترل تحریک بیش از حد تخمدان ها، تحریک تخمدان ها و تنظیم فاز لوتئال.

داروهای مختلفی برای درمان ناباروری در IVF وجود دارد، برخی از داروهای ای وی اف به صورت خوراکی و برخی دیگر به صورت تزریقی می باشند که بر اساس سن بیمار، نتایج آزمایشات و پروتکل های تجویزی، نوع و میزان دقیق داروهای ای وی اف متفاوت است.

در صورت وجود اختلالاتی مانند اندومتریوز، مشکلات سیستم ایمنی، ناباروری، ناباروری بدون علت و عدم موفقیت دیگر روش های کمک باروری، ای وی اف انجام می شود.  ای وی اف یک تکنیک چند مرحله ای است که شامل تحریک تخمدان برای تخمک گذاری، پانکچر (عمل تخمک گیری)، لقاح اسپرم با تخمک و انتقال جنین به داخل رحم است. در هریک از مراحل فوق، داروها باید با دقت برای بیمار تجویز شوند. در هر مرحله پروتکل های مختلفی برای استفاده از داروها وجود دارد و در نهایت، مناسب ترین رژیم غذایی و مداخله درمانی پس از انجام ارزیابی های دقیق قبل از ای وی اف انتخاب می شود.

تحریک تخمدان برای تخمک گذاری با استفاده از داروهای آنالوگ هورمون های آزاد کننده گنادوتروپین (GnRH) و مهار کننده های هورمون های استروئیدی مانند کلومیفن سیترات، FSH و LH حاصل می شود. در مرحله تحریک تخمک گذاری، سونوگرافی ترانس واژینال دوره ای انجام می گیرد. اگر پروتکل درمان ناباروری شامل آگونیست GnRH برای مهار هیپوفیز باشد، این داروها در مرحله فاز لوئتال و قبل از تحریک تخمک گذاری تجویز می شوند. درمان با داروهای آگونیست GnRH، با تجویز گنادوتروپین ها آغاز می شود. برای تحریک تخمک گذاری از داروهایی مانندکلومیفن سیترات یا گنادوتروپین ها پس از شروع قاعدگی استفاده می گردد. در صورتی که یک تا سه تخمک با قطر 7/1 تا 2 سانتی متر و سطح استرادیول500 نانوگرم در لیتر در تخمدان ها وجود داشته باشد، تحریک تخمک گذاری انجام شده است. تعداد فولیکول ها و حجم تخمدان ها از طریق سونوگرافی بررسی می شوند. برای آزاد شدن تخمک ها بعد از بلوغ نیز از داروی HCG استفاده می گردد. در مرحله پانکچر، تخمک هایی که اندازه و کیفیت مناسب دارند از تخمدان ها خارج می شوند تا لقاح در شرایط آزمایشگاهی انجام گردد. 3 تا 5 روز پس از پانکچر، جنین به داخل رحم مادر منتقل می شود و معمولا پس از انتقال جنین، برای تقویت لانه گزینی به بیمار پروژسترون داده می شود. 

انواع داروهای ای وی اف (IVF):

• داروهای آگونیست GnRH:

داروهای آگونیست GnRH ممکن است به صورت بلند مدت (14روز) یا کوتاه مدت (3 روز) برای بیمار تجویز شوند. مصرف داروهای آگونیست GnRH به صورت کوتاه مدت یا بلند مدت، هیچ تفاوتی در میزان تولد نوزاد زنده و احتمال بارداری به وجود نمی آورد. گرچه شواهد اندکی نشان داده اند که مصرف طولانی مدت داروهای آگونیست GnRH، میزان باروری را افزایش می دهد. 

• داروهای کنترل کننده تحریک بیش از حد تخمدان ها:

1) کلومیفن سیترات:

داروی کلومیفن، ایزومری از آنکلوفین و زکلومیفن است که به گیرنده های استروژن متصل می شود و با افزایش آزاد سازی گنادوتروپین ها، تخمک گذاری را مهار می نماید. کلومیفن گیرنده های استروژن را طولانی تر از خود استروژن اشغال می کند و در اثر فیدبک منفی، آزاد سازی استروژن مهار می شود و در نتیجه میزان هورمون های LH و FSH  افزایش می یابد. LH و FSH تخمدان ها را تحریک می کنند و در نتیجه تحریک تخمدان ها، فولیکول نیز بالغ شده و جسم زرد تولید می کند. کلومیفن سیترات به راحتی از طریق دستگاه گوارش جذب می شود. کلومیفن 50 گرمی، به صورت خوراکی و یک بار در روز، به مدت 5 روز و از روز پنجم سیکل قاعدگی تجویز می شود. کلومیفن را می توان تا دو سیکل قاعدگی صرف نمود، اگر بیمار به دوره اول کلومیفن پاسخ ندهد، ممکن است مقدار این دارو به 100 میلی گرم افزایش یابد. عوارض جانبی کلومیفن وابسته به دوز مصرفی آن است، بنابراین باید کمترین مقدار ممکن دارو استفاده شود. اثر کلومیفن 5 روز پس از مصرف دارو آغاز می شود و بیشترین غلظت آن در پلاسما، حدود 5/6 است. متابولیت های کلومیفن از طریق صفرا و عمدتا در مدفوع دفع می شوند. تقریبا نیمی از دارو طی 5 روز از بدن دفع می شود، اما تا 6 هفته همچنان در مدفوع قابل تشخیص است.

بیماری کبدی، خونریزی غیر طبیعی رحم با علت ناشناخته و بارداری، از موارد منع مصرف کلومیفن سیترات هستند، همچنین در بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک، این دارو باید با احتیاط مصرف شود.

یکی از عوارض کلومیفن، تاری دید است و با قطع دارو اختلال بینایی بیمار برطرف می شود. گرگرفتگی و بزرگ شدن تخمدان ها از دیگر عوارض این دارو هستند، به همین علت به بیماران توصیه می شود که از هر گونه فعالیتی مانند معاینه لگنی و ورزش سنگین که باعث ایجاد تروما بر روی تخمدان ها می شود، خودداری کنند. 

2) گنادوتروپین ها: 

گنادوتروپین ها شامل گنادوتروپین های انسانی (hMG)، FSH، اوروفولیتروپین، FSH تخلیص شده و FSH نوترکیب می باشند. گنادوتروپین ها، تولید فولیکول را در زنانی که نارسایی اولیه تخمدان ندارند تحریک کرده و سبب رشد و بلوغ فولیکول ها می شوند. اگرچه داروهای گنادوتروپین ممکن است عوارضی نداشته باشند ولی گاهی می توانند سبب تحریک بیش از حد تخمدان ها شوند. سندرم تحریک بیش از حد تخمدان، بارداری چند قلویی و سقط های خوبخودی از مهم ترین عوارض داروهای گنادوتروپین هستند، بنابراین داروهای نام برده باید با احتیاط برای بیمار تجویز شوند. همچنین به بیمار توصیه می شود که در صورت احساس سوزش در محل تزریق منوتروپین، از کمپرس گرم استفاده نماید. سایر عواض جانبی داروهای گنادوتروپین شامل گرفتگی عضلات شکم، تورم شکم، درد شکم و سردرد است.

داروهای گنادوتروپین ها در موارد اختلال عملکرد غده تیروئید یا آدرنال، تومورهای هیپوفیز، خونریزی با منشا ناشناخته، بزرگ شدن تخمدان ها ناشی از بیماری تخمدان پلی کیستیک (PCOD) و نارسایی اولیه تخمدان ها نباید مصرف شوند. همچنین داروهای گنادوتروپین در بیمارانی که مستعد اختلالات انعقادی هستند نیز باید با احتیاط مصرف شود.

3) منوتروپین ها:

منوتروپین ها مخلوطی از هورمون های FSH و LH موجود در ادارار زنان درسنین یائسگی است. منوتروپین ها گاهی به شکل Menopur و گونال اف در دسترس هستند. منوتروپین ها به صورت زیر جلدی تزریق می شوند و هر ویال این دارو حاوی 75IU  هورمون LH و  FSHاست. دوز اولیه منوپور، روزانه 225 IU است. پس از 5 روز، دوز این دارو بهIU 150 کاهش می یابد. 

4) اوروفولیتروپین:

اوروفولیتروپین، نسل دوم گنادوتروپین ها بوده و شامل هورمون FSH تخلیص شده و مقدار کمی LH است. اوروفولیتروپین برای ایجاد تخمک گذاری در زنانی که قبلا تحت درمان با داروهای مهارکننده هیپوفیز قرار گرفته اند، استفاده می شود. اوروفولیتروپین با نام تجاری  Bravelleنیز شناخته می شود. 

دوز داروی وروفولیتروپین، 75IU  است و به شکل زیر جلدی یا عضلانی تزریق می شود. دوز توصیه شده این دارو، روزانه 225 IU و به مدت 5 روز است. تزریق اوروفولیتروپین ممکن است هر دو روز یک بار نیز انجام شود ولی در این حالت دوز اوروفولیتروپین نباید از IU 75 تا  IU150 تجاوز کند. حداکثر دوز مصرفی این دارو IU 450 در روز است. 

5) FSH غلیظ شده: 

FSH غلیظ شده، دارای مقدار FSH بیشتری از اوروفولیتروپین است. این دارو همانند اوروفولیتروپین سبب تحریک تخمدان و بارداری می شود. 

• داروهای مخصوص القا تخمک گذاری:

فرآیند القا تخمک گذاری با داروی HCG یا اوویترل ایجاد می شود که سبب افزایش ترشح هورونLH  می گردد. آمپولHCG  یک روز پس از تزریق آخرین دوز منوتروپین یا سایر آنالوگ های گونادوتروپین، به صورت  عضلانی تزریق می شود. هر ویال این آمپول حاوی 10000 IU هورمون  HCGاست. آمپول HCG دارای دوزهای IU 5000 و IU 10000 است. از عوارض این آمپول می توان به تهوع، استفراغ، درد شکم، خستگی، سردرد، افسردگی، ورم، بزرگ شدن سینه ها و سندرم تحریک بیش از حد تخمدان ها اشاره نمود.

• داروهای تقویت کننده فاز لوتئال:

نیمه دوم سیکل قاعدگی را فاز لوتئال می گویند. این مرحله با تشکیل کورپوس لوتئوم یا کیسه جسم زرد شروع شده و با بارداری یا قاعدگی خاتمه می یابد. در فاز لوتئال، هورمون پروژسترون هورمون اصلی است و در هنگام انجام ای وی اف، میزان هورمون پروژسترون باید تقویت شود. تنظیم فاز لوتئال معمولا با کمک مکمل پروژسترون انجام شده و در نتیجه، لانه گزینی و احتمال حاملگی افزایش می یابد. گاهی از آمپول HCG برای تنظیم فاز لوتئال استفاده می گردد. از آنجا کهHCG  می تواند باعث ایجاد سندرم تحریک بیش از حد تخمدان شود، بنابراین اولین انتخاب برای تقویت فاز لوتئال نیست. مصرف پروژسترون معمولا در عصر روز پانکچر شروع می شود. پروژسترون معمولا به شکل عضلانی یا شیاف استفاده می گردد، زیرا اگر به صورت خوراکی مصرف شود می تواند عوارض گوارشی ایجاد کند. شیاف پروژسترون همانند تزریق عضلانی پروژسترون موثر بوده و توسط بیماران قابل تحمل است. خانم هایی که پروژسترون مصرف می کنند، ممکن است عوارض جانبی از قبیل سردرد، حساسیت سینه ها، سوزش واژن و خونریزی جزئی را تجربه کنند. 

• قرص های جلوگیری از بارداری:

اگرچه انجام IVF با مصرف قرص های جلوگیری از بارداری عجیب به نظر می رسد، اما مصرف این قرص ها در شروع IVF می تواند باعث تنظیم سیکل های قاعدگی گردد. 

• داروهای آنتاگونیست GnRH:

برای بدست آوردن چندین تخمک مناسب در درمان ناباروری و هنگام استفاده از روش ای وی اف، باید عملکرد طبیعی تخمدان ها را سرکوب کنیم. بنابراین با استفاده از برخی داروهای ای وی اف مانند ستروتاید، روند طبیعی تخمک گذاری و ترشح هورمون ها مهار می شود. این داروها با دوز مناسب برای بیمار به صورت روزانه و زیر جلدی تجویز می شوند. 

• ویتامین های دوران بارداری:

توصیه می شود افرادی که می خواهند از داروهای ای وی اف برای درمان ناباروری استفاده کنند حداقل 400 میلی گرم اسید فولیک در روز مصرف نمایند.

• متفورمین:

از داروی متفورمین برای تحریک تخمدان ها در هنگام انجام IVF و در بیماران مبتلا به سندرم تخمدان پلی کیستیک استفاده می شود. متفورمین سطح انسولین را کاهش داده و تولید بیش از حد آندروژن ها را در تخمدان، سرکوب می کند. همچنین متفورمین عوارض حاصل از روش های کمک باروری از قبیل سندرم تحریک بیش از حد تخمدان و همچنین میزان بارداری و تولد نوزاد زنده را بهبود می بخشد. 

در صورت فراموش کردن مصرف داروهای ای وی اف